Кашель у детей

[Admin]

Кашель – один из самых частых и самых сложных симптомов у детей.

Родители очень часто ищут способы подавления кашля. Однако, чаще всего кашель является физиологическим ответом организма на раздражение дыхательных путей и способствует их очищению от продуктов секреции.

Подавление кашля может привести к тому, что продукты секреции не будут выведены из организма и спровоцируют потенциально опасную обструкцию дыхательных путей

➡Чаще всего причиной кашля является инфекция дыхательных путей.
Кроме того, возможные причины кашля:
•Инородное тело дыхательных путей
•Астма
•Пороки развития дыхательных путей
•Гастро-эзофагеальный рефлюкс
•Кашель как навязчивое движение
Если кашель продолжается более 2 недель без улучшения, необходимо исключить более редкие причины (напр, астма, коклюш, муковисцидоз).

➡Что может помочь при кашле?
Обильное теплое питье - дает успокаивающее действие на слизистую дыхательных путей, облегчает отведение слизи из них.
Прохладный влажный воздух (не горячий пар! – он не эффективен по результатам исследований Heated, humidified air for the common cold AU Singh M, Singh M, Jaiswal N, Chauhan A SO Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD001728. Epub 2017 Aug 29. )
Леденцы – могут использоваться для облегчения кашля у детей, которые по возрасту уже не рискуют ими подавиться.
Мед. Мед обладает умеренным эффектом на ночной кашель и едва ли может навредить детям старше одного года. Рекомендуется 1\2-1 ч.л., можно разбавить водой, чаем.
В рандомизированных исследованиях дети, получавшие мед, имели более редкий кашель, его силе и беспокойству из-за кашля по сравнение с детьми, получавшими плацебо.
Благодаря относительной безопасности и низкой цене меда ВОЗ и ААП предлагают его в качестве средства для лечения инфекции верхних дыхательных путей у детей младшего возраста (2,5 - 5 лет). Кукурузный сироп может служить заменой меду. Детям младше одного года мед не рекомендуют из-за риска развития ботулизма

➡Что делать не нужно:
Муколитики и отхаркивающие: гвайфенезин, ацетилцистеин, бромгексин не имеют доказанной эффективности у детей. Возможные побочные эффекты – бронхоспазм, раздражение ЖКТ, лихорадка (World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_FCH_CAH_01.02.pdf (Accessed on August 31, 2011).)
Противокашлевые. Противокашлевые вещества (декстрометорфан, кодеин) воздействуют на кашлевой центр для угнетения кашлевого рефлекса. И кодеин, и декстрометорфан потенциально токсичны, например, они могут привести к угнетению дыхательной и центральной нервной систем.
Антигистамины. Побочные эффекты применения включают вялость, необычное возбуждение, угнетение дыхательной системы и галлюцинации. Не рекомендуется использовать антигистамины при лечении кашля при простуде, так как они не показали себя эффективными в исследованиях.
Бронхолитики. Для лечения кашля при простуде их не рекомендуют использовать у детей без бронхоспазма.
Аромамасла/эфирные масла. Не рекомендовано использовать ароматические вещества (ментол, камфорное, эвкалиптовое масла) для лечения кашля у детей при простуде. Существует очень мало высококачественных исследований, доказывающих их эффективность, при этом почти у половины детей эти средства вызвали раздражение.

➡Когда ребенка с кашлем надо показать врачу:
•Указанные выше меры не приносят никакого облегчения
•Ребенок отказывается от питья
•Ребенок младше 4 мес
•Затрудненное и слишком частое дыхание
•Лихорадка, сопровождающаяся явным нарушением самочувствия
•Кашель длится более 2 недель без улучшений
•Насморк длится более 2 недель без улучшений
•Покраснения и\или гнойные выделения из глаз
•Боль в ушах

https://vk.com/wall-42374799_16443

[Admin]

Все ссылки активны в источнике, ссылка на источник - под цитатой

Пост о бронхоспазме

На приеме был ребенок трех с половиной лет с впервые возникшим бронхоспазмом. Ребенок на фоне легких симптомов ОРВИ вдруг стал задыхаться, возникли дистанционные хрипы, включилась вспомогательная дыхательная мускулатура, не мог говорить от одышки - доставлен в стационар бригадой “скорой помощи”, приступ снят, выписан под наблюдение педиатра с остаточными симптомами.

Это частая ситуация на педиатрическом приеме, дети дошкольного возраста нередко страдают от свистящих хрипов и одышки. Обычно причина этих хрипов - вирусы (в западной литературе это называется “virus-induced wheezing”или “вирус-индуцированные хрипы”), реже причина в аллергических триггерах (астма) или физических триггерах (холод, пыль, резкий запах краски, физическая активность или сочетание нескольких из этих факторов). Но у этого ребенка причиной стало применение двух популярных спреев “от боли в горле”, и случай примечателен тем, что семья впервые услышала объяснение и методы профилактики от меня, а не от участкового педиатра, бригады скорой или врачей стационара.

Довольно странно, что такая типовая ситуация настолько плохо освещается на просветительских ресурсах и в родительских сообществах, и даже на приемах у врачей. Многие родители знают наизусть всякую редкость: они боятся синдрома Веста если младенец пару раз вздрогнул во сне, они подумают о болезни Кавасаки при лихорадке с пересохшими губами, спросят о болезни Гиршпрунга у ребенка с впервые возникшим запором и тд. Но те же самые родители часто понятия не имеют что спреи для горла, если их случайно вдохнуть, могут вызвать тяжелый бронхоспазм у ребенка дошкольного возраста, и обеспечить семье несколько незабываемых дней в стационаре; или что пассивное курение, вторичное (то есть курение в комнате при ребенке), или даже третичное (курение папы на улице, но затем вдыхание ребенком запаха от его одежды и из его рта) усиливают склонность ребенка к бронхообструктивному синдрому (БОС), или утяжеляют уже имеющийся БОС.

С описанной выше семьей я завел профилактический разговор о том как снизить риск того что это повторится, и попал в цель аж трижды: “Если у ребенка случился один бронхоспазм, значит до школы он еще может повторяться, поэтому вот главные правила”
- Избегайте применения спреев в горло, типа Тантум Верде (“о, мы как раз его применяли!”), Мирамистин, Ингалипт, Гексорал, ИРС-19 и тд
- Избегайте накуренных мест и помещений с ярко выраженным запахом краски (“о, как раз в тот день нам покрасили подъезд, вот это совпадение!”)
- Избавьте ребенка от любого воздействия табачного дыма, даже косвенного, от одежды или на остановке общественного транспорта (“у нас папа курит, но всегда на улице или хотя бы на балконе”).
Эти правила хорошо бы применять у всех детей, но после первого приступа бронхоспазма это особенно важно.

§ Что же такое бронхообструкция (wheezing, свистящие хрипы, бронхообструктивный синдром, бронхоспазм)?

Бронхи - это трубочки, по которым воздух попадает в легкие и обратно при дыхании. Крупные бронхи снабжены хрящевым каркасом, а вот мелкие его лишены, зато имеют малый диаметр и мышечную ткань в стенках; если что-то вызывает раздражение стенки мелкого бронха - эти мышцы сокращаются, слизистая оболочка внутри бронха отекает, и просвет сужается настолько, что воздуху трудно проходить по бронху. Если в процесс вовлечено сразу большое количество бронхов - это приводит к одышке (затруднению дыхания, которое компенсируется учащением дыхания). Это и есть бронхообструкция.

Механизм бронхообструкции всегда один, а вот триггеры разные, а в зависимости от разных триггеров разным становится и прогноз. Принципиально все причины БОС до 7 лет удобно делить на вирус-индуцированные и все остальные (мультритриггерные). Если БОС вызывают только респираторные вирусные инфекции, у ребенка не было тяжелого атопического дерматита, и нет тяжелой пищевой и ингаляционной аллергии - то скорее всего, он просто перерастет склонность к БОС к младшим классам школы. Если же у ребенка БОС вызывается чем-то помимо вирусов, например физической активностью на холоде, или одышка во время весеннего поллиноза, или бронхоспазм на лекарства; да еще и личный/семейный аллергический анамнез отягощен - то у такого ребенка мы с большей вероятностью будем ожидать бронхиальную астму, а значит будем раньше обследовать ребенка, учить родителей экстренной помощи при приступе бронхообструкции, и назначать базисную терапию.

§ Как проявляется бронхоспазм?

Бронхоспазм - это затруднение выдоха. Вдох - активный процесс, в здоровом состоянии мы делаем его сокращая куполообразную мышцу диафрагмы (граница между грудной и брюшной полостью; купол уходит вниз, объем грудной полости растет), и некоторые межреберные мышцы (они поднимают и раздвигают в стороны ребра). На выдохе в здоровом состоянии мы не используем вообще никаких мышц, он совершается пассивно: сократившаяся диафрагма расслабляется и ее купол поднимается вверх, тяжелая грудная клетка давит собственным весом с боков, а эластичные сухожилия брюшных мышц давят на смещенные вдохом органы, возвращая их на место - все это повышает давление в грудной полости более атмосферного, и часть воздуха изгоняется из бронхов наружу.

Поскольку бронхи сужены при спазме, активная часть дыхательного цикла (вдох) проходит относительно легко, а вот с пассивной (выдохом) возникают проблемы, от едва заметных дистанционных хрипов, до выраженной эмфиземы (вздутия легочной ткани), одышки (учащенного дыхания) и подключения всей возможной дополнительной мускулатуры (чтобы высвободить межреберные мышцы для интенсивного дыхания, от функции удержания позы туловища - ребенок садится, опирается на свои руки, а межреберные мышцы изо всех сил активно помогают вдоху, и главное - выдоху; выдох заметно удлинен, в 2-4 раза длиннее вдоха).

Затруднение дыхания делает невозможным для ребенка сказать больше 3-4 слов на одном выдохе, пугает ребенка в начале одышки (может метаться и просить помощи словами и всем своим видом), и приводит к апатии и подавленности спустя некоторое время (организм уходит в “режим энергосбережения”). Поскольку все силы ребенка брошены на дыхание - он не играет, отказывается есть, у него западают надключичные и межреберные мягкие участки, и раздуваются крылья носа.

Если БОС у ребенка вызван вирусной инфекцией - дополнительно могут быть насморк, повышение температуры, боль в горе и др. Если он вызван аллергией - дополнительно может быть крапивница, зуд в глазах и слезотечение, заложенность носа и зуд в носу. Если он вызван физическими факторами (раздражением перепадами температуры, резкими запахами, или взвесью лекарства во вдыхаемом воздухе) - это обычно легко выявить при сборе анамнеза, если знать что именно нужно спросить у родителей.

§ Как лечится бронхоспазм?

Столкнувшись с ним впервые - родителям лучше вызывать скорую помощь, вряд ли у них хватит знаний и самообладания действовать адекватно ситуации. Если ситуация совсем проста (услышали дистанционные свистящие хрипы и немного участилось дыхание) - диспетчер скорой может дать простой совет и уладить все без выезда; если ситуация критическая (одышка более 60 в покое, было возбуждение и паника, но теперь ребенок сонлив и теряет сознание) - диспетчер выдаст этому вызову высший приоритет срочности и направит туда бригаду с мигалками и сиреной, сквозь все красные светофоры.

Про экстренную помощь при приступе БОС писал тут
https://vk.com/wall-141911698_2857
https://t.me/DrButriy/3977

А вот после первого приступа педиатр даст вам памятку с алгоритмом действий при следующем приступе.

Я обычно даю такую:
ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПРИСТУПЕ ОБСТРУКЦИИ (при частоте дыхания в покое более 35 вдохов в минуту, невозможности сказать более 3-4 слов на одном выдохе, но без нарушений сознания и без посинения) принять меры экстренной помощи:
* ингаляция из баллончика Сальбутамола через спейсер (одно нажатие – 15 вдохов из спейсера) 1 доза раз в 10-15 минут до 4 раз в час (только ПЕРВЫЙ час!), остановиться после той ингаляции, после которой началось явной улучшение дыхания; цель — уменьшить частоту вдохов в покое до 25-30 вдохов, убрать необходимость в использовании вспомогательной дыхательной мускулатуры
* если в течение 2-3 ингаляций не удалось добиться устранения одышки, ИЛИ если частота дыхания более 50 вдохов в минуту — уколоть 4 мг дексаметазона (или выпить всю ампулу, или принять 8 таблеток дексаметазона по 0,5 мг в рот)
* если нет ответа на лечение за полтора часа домашней помощи (одышка по-прежнему больше 40 в минуту и выше), если симптомы изначально крайне тяжелы; если симптомы ухудшаются и становятся крайне тяжелы во время домашних экстренных мероприятий, если ребенок явно теряет сознание, синеет и задыхается — НЕМЕДЛЕННО вызов СМП.
Если ранее были жизнеугрожающие приступы аллергии и врач выписал ребенку шприц-ручку с адреналином – введите ее ребенку пока ждете скорую помощь, и продолжайте вводить ингаляционные препараты по схеме выше до прибытия бригады.

Если бригада СМП примет решение о госпитализации, в стационаре ребенку может (помимо описанного выше) потребоваться внутривенное вливание жидкостей и дыхание воздушной смесью, обогащенной кислородом.

§ Как лечить ребенка амбулаторно (дома, без стационара)?

Если “скорая” сняла приступ быстро и не повезла ребенка в больницу, или если это не первый приступ и вы сами сняли одышку быстро, то:

1) строго выполняйте назначения вашего педиатра или пульмонолога
2) попробуйте уложить ребенка (возрастом старше 1 года) спать в вертикальном положении (полусидя в кресле, у вас на руках, в автокресле или на высоких подушках) - горизонтальное положение может усиливать одышку
NB Дети младше 12 месяцев должны спать на ровной горизонтальной поверхности, на спине из-за риска синдрома внезапной детской смерти! Не используйте для сна младенца автокресла (вне поездки на машине), коляски (вне прогулки по улице), качели, коконы, детские переноски и слинги. Если ваш младенец заснул в одной из этих вещей, как можно скорее переместите его на плоскую горизонтальную твердую поверхность.
3) Чтобы предотвратить обезвоживание и разжижить мокроту у малышей и детей старшего возраста, давайте ребенку пить много жидкости. Дети могут предпочесть холодные напитки, замороженные десерты или мороженое - это не запрещено при болезни! Им также может понравиться теплый куриный суп или напитки с лимоном и медом.
NB! Не давайте мед ребенку младше 1 года.
4) Не курите рядом с ребенком! Табачный дым, в том числе из вейпа или кальяна, может усугубить симптомы у вашего ребенка.

§Для тех кто хочет знать больше:

О бронхоспазме коротко и просто, для родителей (англ)
https://www.fairview.org/patient-education/115808EN

О бронхоспазме коротко для врачей (англ)
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/..

О бронхоспазме подробно для врачей (англ)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546685/

§ Ранее в блоге на эту тему:

Пост о бронхообструктивном синдроме (см также информацию в комментариях)
https://vk.com/wall-141911698_465

Пост о бронхиолитах (специфической форме бронхообструкции у самых маленьких детей)
https://vk.com/wall-141911698_1676
https://t.me/DrButriy/2050

Что лучше использовать для доставки лекарства в бронхи ребенка, небулайзер или спейсер?
https://vk.com/wall-141911698_2389
https://t.me/DrButriy/3183

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3651