Зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру?

[Admin]

Пару раз за смену повторяю родителям одно и то же объяснение, как скороговорка уже. Давайте суммирую его в пост.
Вот педиатр заподозрил нарушение развития, или другую «ненейротипичность» или «малую психиатрию», и направляет к детскому психиатру.

Для чего семья туда идет, что она вправе ожидать от этого узкого специалиста? Три цели:

ПЕРВАЯ ЦЕЛЬ: уточнить диагноз.

Педиатр может довольно точно и рано подозревать нарушения развития, особенно если он часто работает с «особыми» детьми, или проходил дополнительное обучение на курсах по этой теме, или сам воспитывает «особого» ребенка. Однако многие расстройства и нарушения развития похожи друг на друга, часто у одного ребенка есть несколько нарушений и тд. Отличить нейротипичного (то есть с нормальным развитием) ребенка от ребенка с нарушением развития – не очень сложно, особенно если есть насмотренность (опыт). А вот разобраться какой/какие именно тут диагнозы – это работа психиатра все же.

Как ставятся психиатрические диагнозы, особенно в «малой психиатрии»? Это не диагноз по анализам, это диагноз по симптомам, которые врач получает при опросе семьи и/или наблюдении за ребенком. Они ставятся по классификациям типа DSM-5, в которых есть набор критериев, их нужно правильно выявить и сложить, не пропустить более подходящее объяснение для этой комбинации критериев, или сочетание диагнозов и тд. Чтобы делать все это – требуется серьезное погружение в детскую психиатрию, которого у педиатра нет.

ВТОРАЯ ЦЕЛЬ: понять, нужны ли лекарства.

Редко какое расстройство развития лечится лекарствами напрямую. Ни вылечить (как пневмонию), ни добиться стойкой ремиссии (как при астме) нарушения развития лекарствами невозможно. Тогда зачем лекарства вообще?

Дело в том, что СДВГ, например, может приводить к совершенной непереносимости ребенком рутины, снижать оценки в школе до полной необучаемости (при нормальном или высоком интеллекте, заметьте!), вызывать выгорание у родителей и постоянные ссоры в семье, понижать самооценку ребенка и тд. Применение препаратов хоть и не вылечивает СДВГ, но заметно облегчает жизнь. Или агрессия/аутоагрессия при аутизме, или тревога, или депрессия (да, детская депрессия, такая тоже есть), или нарушения сна и тд – все это сильно снижает качество жизни ребенка и семьи. И грамотный подбор лекарств может дать очень много: он может предотвратить осложнения, он может придать родителям ощущение контроля над проблемой (хотя бы частичного), подарить надежду, и замотивировать на дальнейшую помощь и тд.

ТРЕТЬЯ ЦЕЛЬ: сориентироваться в огромном и малопонятном мире помогающих специалистов.

Если вы хоть немного касались темы помогающих специалистов при особом родительстве, вы не могли не заметить, какое разнообразие методов существует (по крайней мере, в крупных городах), и какого разного уровня/«качества» встречаются специалисты. Дефектологи, логопеды, олигофренотерапевты, ABA-терапия, DIR/FLOORTIME терапия, психологи самых разных направлений и школ, тьюторы, остеопаты, иглорефлексотерапевты, дельфино-собако-лошаде-терапевты, диетологи с самыми различными диетами, нутрициологи, ароматерапевты, массажисты, нейропсихологи, терапия гипнозом, лечение пиявками, различные физиотерапевтические методы (типа микрополяризации), гомеопаты, бабки-шептуньи и так далее и так далее – все они обещают помочь как при конкретных проблемах, возникающих при нарушении развития, так и вообще вылечить ребенка.

Стоит хоть немного вникнуть во все это, и неизбежно возникают три вопроса:

1) Какие из предлагаемых методов помощи имеют доказанную эффективность, а какие явно шарлатанские?

2) Среди тех, которые имеют доказанную эффективность, какие наиболее подходят моему ребенку?

3) Среди наиболее подходящих – с чего начать? Какая иерархия, что номер один в «топе», что номер два, что «номер десять»?

Скорость каравана определяется по скорости самого медленного верблюда; семья не может браться сразу за все проблемы, нужно сперва заняться чем-то наиболее/критически важным, оценить сколько после этого остается ресурсов (денег, времени, мотивации), и, если они еще есть – браться за второе по важности и тд.

Представьте себе, что вам в наследство достался старый дом за городом. Вы не планируете там жить пока, планируете потихоньку делать ремонт. Нет, хотелось бы сразу въехать и жить, но дом в плачевном состоянии, и требует вложений сперва. В этом доме сразу куча проблем: течет крыша, просел один угол, старая электропроводка угрожает пожаром, канализация протекает, фасад весь облупился, забор покосился и тд. Вы планируете выделять с каждой зарплаты определенную сумму и понемногу вкладываться в дом. За что вы сперва возьметесь? Вот я совершенно ничего не понимаю в старых домах, я найду специалиста, который понимает, и попрошу его составить смету и план. Я могу попросить его чтобы в этой смете первым номером стоял ремонт фасада (а то перед соседями неудобно) – но вряд ли он со мной согласится. Он скажет: «Пока ты занимаешься второстепенным, у тебя или стена рухнет (угол-то просел, смотри), или несущие конструкции догниют и обвалятся (крыша же течет), или пожар уничтожит все разом (проводка никуда не годится)». Он внимательно изучит три эти главные проблемы, и, если я могу выделять не более 30 000 р в месяц на ремонт, посоветует мне оптимальный план этого ремонта.

Простите мне эту техническую аналогию, все же мы говорим о ребенке, и он куда ценнее и сложнее старого дома. Но я надеюсь эта аналогия поясняет мою мысль: не надо хвататься за второстепенное, не нужно терять время или тратить ограниченные ресурсы нерационально – надо обратиться к специалисту, рассказать ему как о своих проблемах, так и о своих возможностях, и учитывать его мнение при своих решениях.

Так вот я бы очень хотел, чтобы именно психиатр был таким «дирижером» этого «оркестра помогающих специалистов». Чтобы тех, кто фальшивит безнадежно – он выгнал сразу, а остальных расставил оптимальным образом. Чтобы психиатр вам порекомендовал, возможно, не только направление помощи, но и конкретных специалистов – это не про конфликт интересов, это про информированность и доверие, доктор давно в этом городе и к нему приходят семьи после разных специалистов – его рекомендации могут быть наиболее ценным критерием выбора для семьи.

…Разумеется, эти три главные цели не являются единственными. От специалиста семья может получить поддержку, объяснения, ответы на их узкие вопросы и тд. Но главное, на мой взгляд, это: уточнить диагноз, определить нужны ли лекарства, получить рекомендации по помогающим специалистам.

PS Ну и наиболее частый вопрос, который задают родители, после этого разговора: как мы сами выросли, ведь 30-40 лет назад не было таких диагнозов; нужно ли сейчас идти к психиатру (когда мы только заподозрили нарушение развития), или подождать и пойти только если ситуация станет тяжелой для семьи и ребенка.

Ответ на первую часть прост: это ошибка выжившего. Мы плохо выросли, без поддержки, с кучей комплексов, с чувством вины и обилием детских травм. У наших родителей не было инструментов помогать нам, а у нас есть.

Ответ на вторую часть: идти можно "когда заподозрили", а можно "когда припрет", правильного ответа нет, минусы и плюсы есть у обеих стратегий. Рано пойдешь: будет много сомнений не высасываем ли мы диагноз из пальца (минусы), но вовремя успеем вмешаться (плюсы). Поздно пойдешь: сомнений в диагнозе не будет, проблему уже отрицать невозможно никакому скептику (плюсы), но много времени упущено (минусы). Это не задача педиатра - решать когда идти. Задача педиатра заподозрить проблему, показать ее семье и обсудить; решение всегда за семьей.

http://docs.autism.help/pdf/Why_Psychiatrics.pdf

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3780