Медицина разных стран

[Юkka]

Экспаты о медицине. История первая. Франция

Однажды несколько участников проекта «Сноб», живущих за пределами России, рассказали о медицине разных стран. После этой публикации завязалась интересная дискуссия, и наши бывшие соотечественники, живущие в разных странах мира – от Японии до Кубы и от Чили до Норвегии поделились своими историями об эскулапах, разных подходах и в целом о системе здравоохранения тех стран, куда их забросила судьба.

Сегодня я публикую первую из этих историй

Писательница Дарья Мийе, автор серии "про француза" и философско-юмористического блога об эмиграции, рассказывает о французской медицине.

Я - пациент лёгкого поведения, всегда соглашающийся на то готовое решение, которое предполагает меньше забот и затрат. Поэтому французская модель здравоохранения села на меня, как перчатка. Теперь мне смешно от всех этих диспансеризаций, перекрестных исследований и многостраничных списков анализов, с которыми носятся мои сверстницы в возрасте оголтелого материнства.

Смешно, но в то же время всё-таки немножечко тревожно. Ведь концепция «Легче предупредить, чем потом лечить» крепло въелась в меня за время бесконечных сидений в поликлинике с мамой.

Я привыкла ощущать некую гордость, когда педиатр подтаскивала к себе мою медкарту и уважительно охала. Но при переводе из детской поликлиники во взрослую этот фолиант «Жизни замечательных болячек» потерялся. Я почувствовала себя одновременно голой и пустой. Врачи стали смотреть на меня без привычного сочувствия и опаски, а немного сквозь.

Моя богатая история болезни как будто обнулилась, нити новых хворей уже не тянулись в глубь десятилетий, в хтоническое детсадье. Вот для французских врачей пациент, кажется, всегда такая tabula rasa, родом не из детства, а из приёмной.

Меня очень пугало, что во французском ведении пациента нет системности. Нет поликлиник, где врачи могут собраться на «чайный консилиум» по поводу трудного случая, нет пухлой карты с результатами всех обращений, подшивками из рецептов и рентгенов. Как французские доктора из разрозненных симптомов складывают целостную картинку – для меня загадка.

Меня, как любого русского человека, который томим экзистенциальной тоской и зрит в корень мироустройства, симптоматическое лечение совершенно не устраивало. Ведь надо докопаться до первопричины! Однако надо признать, что, при невозможности записаться к специалисту раньше, чем за три месяца, французы как-то поддерживают оптимистичную статистику ранней диагностики. Надеюсь, мне не представится случая проверить, как они этот трюк проворачивают.

При такой хворой в детстве родительнице мои дети просто до неприличия здоровы. За общее время, проведенное в яслях, детских садах, школах и колледжах они на двоих пропустили от силы два месяца. Ведь детей во Франции не принято оставлять дома с соплями и температурой ниже 38˚С. И раз это не генетика, приходится признать, что их иммунитет – настолько коллективный, что можно уже сказать «национальный». Я просто не знаю француженок, которые бы сидели дома с ребёнком любой степени сопливости, а сообщение, что в неких странах женщине дают больничный на ребёнка, вызывает у них ухмылку недоверия.

Звериное здоровье французских детей я объясняю тем, что, пару раз просопливив на ногах, они а) наращивают собственный иммунитет и способствуют выработке общего; б) не получают вредную идею о бонусах болезни, когда можно сидеть дома с мамой, безнаказанно смотреть мультики и понукать озабоченными близкими.

Французский ребёнок заболевает раз в год – ротавирусом, и в этом случае его полтора дня честно держат не столько дома, сколько над унитазом. С продвижением по классам промежутки между ротавирусными атаками увеличиваются вплоть до полного исчезновения последних.

Превентивные меры, столь похвальные у нас, во Франции вызывают недоумение. Когда я носилась со старшей дочкой по ортопедам в надежде исправить вальгус её левой стопы, не заметный мне, но бросающийся в глаза моим московским подругам, русский доктор выписал нам направление на пробковые стельки и электрофорез, а французский наотрез отказался чем-либо мучить ребёнка. Сказал только: «К семи должно само пройти. Если будет продолжать волновать после семи, приходите, подлечим».

Я так поняла, имелось в виду, подлечим меня – от необоснованных волнений. По парижским улицам ходит множество людей со странным расположением стоп, странным завихрением бедра и странным вихлянием колена – но, кроме меня, это никого не волнует и даже не считается пикантной особенностью фигуры.

Зато во Франции серьёзно следят за зубами. К шести годам родители получают письма от системы социального страхования с настойчивой рекомендацией сводить ребенка к дантисту за госсчёт – квиточек на возмещение оплаты прилагается. Такие же уведомления с квиточками придут в 9, 12 и 16 лет, но метят они уже в совсем люмпенов несознательных, ведь считается, что с шестилетнего возраста родители будут водить чадо к зубному не реже раза в год. С 9 до 14 дети проходят почти обязательную стадию брекетов и пластинок.

Уже больше десяти лет я живу между Москвой и Парижем и не упускаю возможности проверить свое здоровье оптикой обеих систем здравоохранения. В Москве я обращаюсь в районную поликлинику, где принимает толковый лор, и нежно люблю районную же женскую консультацию, при которой выносила свою старшую и прошла по-настоящему философский курс Школы Мам. Мне нравится, что в эти медучреждения можно прийти в экстренной ситуации, и тебя, немного поворчав, примут и спасут. Мне нравится, что у меня будет бумажка с непонятным латинским словом, обозначающим то, что со мной стряслось.

Французские врачи обычно не ставят диагнозов, видимо, чтобы не вводить пациентов в искус интернет-лечения. Я, например, до сих пор не знаю, почему именно мы с дочерью пролежали неделю в тулонском госпитале, куда её увезли прямо из дедушкиного бассейна с подозрением на менингит (этого слова нам тоже не сказали, просто у меня его подозревали в детстве и я хорошо помню симптомы и анализы). Главное, что вылечили. Брали анализы каждый день, но на финальный вопрос «Что же это было?!», пожали плечами: «Да ничего страшного. Возрастное».

То же самое сказал профессор мигренологии (!), к которому я пришла с жалобой, что, кажется, слепну на фоне головных болей. «Не переживайте, это возрастное. К пятидесяти пройдет. А пока вот вам список лекарств и телефон скорой мигренологической помощи». Мне самой, благодаря тем лекарствам, в этом месте побывать не довелось, но говорят, там озверевшим от мигрени женщинам вкалывают какие-то волшебные сосудорасширяющие уколы и дают отлежаться в тишине и полумраке.

Во Франции вообще считается, что боль «ухудшает общий уровень жизни», терпеть её – неправильно и где-то даже унизительно для жителя развитой страны ХХI века. Боль предлагают немедленно купировать, в том числе антибиотиками и кортикоидами (это пробуждает в русских ветхозаветный пафос отрицания), а потом уже начинают разбираться, откуда она взялась.

Иными словами, вся французская медицина, мне кажется, существует под девизом «Не переживайте, это возрастное».

https://snob.ru/profile/31943/blog/168363/

[Юkka]

Экспаты о медицине. История вторая. Германия

Однажды несколько участников проекта «Сноб», живущих за пределами России, рассказали о медицине разных стран. После этой публикации завязалась интересная дискуссия, и наши бывшие соотечественники, живущие в разных странах мира – от Японии до Кубы и от Чили до Норвегии поделились своими историями об эскулапах, разных подходах и в целом рассказали о системе здравоохранения тех мест, куда их забросила судьба.

Сегодня я публикую вторую из этих историй. Тему здравоохранения в разных странах продолжает Мария Хаберер, консультант, 11 лет живущая во Франкфурте.

В Германии действует система обязательного (не бесплатного!) медицицинского страхования, это означает, что каждый человек, легально проживающий в стране, обязан быть застрахован. Страховка бывает 2х видов - государственная и частная. Большинство граждан (около 90 процентов населения) - обладатели государственной страховки. Ее стоимость зависит от зарплаты и места проживания в Германии.

При самой минимальной заработной плате ее стоимость будет около 180 евро в месяц и, с увеличением зарплаты, может доходить до 700 евро в месяц, при этом половину стоимости страховки оплачивает работодатель и в нее можно бесплатно внести неработающих супругу/га и детей.

К сожалению, этот вид страховки обладает рядом недостатков: очередь на запись к профильным врачам (окулист, дерматолог и т.п.) может занять несколько месяцев, любые направления на анализы можно получить только от лечащего терапевта. Если Вам необходима операция, то быстро ее делать будут только если вопрос о жизни и смерти встал ребром. В противном случае можно до полугода ждать своей очереди. При этом оперировать "государственных пациентов" будет дежурный хирург, очень часто врач-практикант. Стоматология покрывает только самые дешевые материалы и ортодонтия только если кривизна зубов влияет на здоровье (это индивидуально решает каждая государственная страховка) и это будут самые дешевые брэкеты или пластинки.

Роды входят в любую государственную страховку, но кесарево, только если на это есть серьезные медицинские показания (угроза жизни матери или ребенку). Если гражданин хочет быть прооперированным профессором, или получить более качественное стоматологическое обслуживание, то можно докупить "дополнительную частную страховку". если же Вы хотите попасть к врачу, который принимает только пациентов с полной частной страховкой, то придется платить из своего кармана - в зависимости от специалиста одно посещение стоит от 100 до 400 Евро.

Частная страховка доступна только гражданам с годовым брутто доходом от 60 750 Евро, что соответствует ежемесячному доходу от 5062,50 Евро. Обосновано это тем, что пациент получает за оказанные медицинские услуги счет, который он должен оплатить в течение месяца и отправить при получении (счета приходят по почте) оригинал в свою частную страховку, Через какое-то время, в зависимости от занятости сотрудников, сумма за медицинские услуги переводится на счет клиенту, компенсируя, то что он заплатил, если, конечно, страховая компания сочтет это страховым случаем. В противном случае клиент получит письмо с обоснованием почему страховая компания не считает проделанные процедуры или выписанные медикаменты страховым случаем.

Государственная страховка же, получает счета напрямую от врачей и клиник, точно так же по рецепту по государственной страховке медикаменты отпускаются бесплатно. Застрахованные в государственной системе пациенты очень часто возмущаются, что их врач им не выписывает никаких лекарств. Государственные страховые компании давят на врачей, чтобы те как можно меньше выписывали.

Частная страховка стоит от 400 до 800 и более евро в месяц в зависимости от возраста и физического состояния. Перед подписанием контракта всегда нужно ответить на вопросы или сдать анализы, подтверждающие отсутствие смертельных или тяжелых заболеваний или бесплодия, в случае если это женщина детородного возраста. Если клиент скрыл определенные болезни и после подписания контракт они всплыли, страховая компания имеет право разорвать контракт.

Лечение бесплодия (до 3х попыток ЭКО женщинам до 40 лет) покрывает как государственная, так и частная страховки. Иждивенцы (неработающая супруг/га и дети, в отличие от государственной страховки, должны оплачиваться отдельно - взрослый 400 -800 евро, дети 100-200 евро в месяц. Работодатель оплачивает половину стоимости страховки сотрудника, но не его семьи. Почти всегда есть и первоначальный годовой минимум (Selbsbeteiligung), который нужно самой оплатить после чего страховка начинает возмещать стоимость счетов за лечение. Мы платим 1560 евро в месяц на семью из 4х человек с 400 евро Selbstbeteiligung на человека.

Немецкие врачи и клиники любят пациентов частных страховок. Им выставляются счета с совершенно другим коэффициентом, чем государственным пациентам. Очередь к специалисту минимальна, кесарево сделают по желанию, оперировать будет руководитель клиники, будет оплачена дерматология, которая на самом деле косметология, стоматологию оплатят всю, ортодонтию 70 процентов любого счета и любые новейшие технологии и т.д. и т.п.

Качество самой медицины разное. Так же, как и везде можно попасть как к хорошему специалисту, так и не очень. Мне лично недавно сделали абсолютно ненужную операцию с полным наркозом - удаление полипа, которого там в принципе не было (моя частная страховка оплатила все счета за это) Поскольку меня направили на операцию в конце года, я задумалась, а не надо ли им было просто делать годовой финансовый план?

Больницы периодически обновляются и закупается самое последнее оборудование. При этом даже новые клиники строят без кондиционеров в палате - только в операционных. Летом здесь бывает 2- 3 недели подряд 38-40 градусов и нахождение в больнице просто невозможно (обычно в палатах еще и огромные окна, и отсутствие плотных жалюзи. Каждое лето в женских форумах задается вопрос, где, ну, где в Гессене есть родильное отделение с кондиционером? Ответ - нигде. В такие жаркие периоды очень высокая смертность пожилых людей, особенно если им нужно находится в больнице.

Педиатры никогда не приезжают на дом. Не важно какая у вас страховка и в каком состоянии ребенок. Его надо везти к врачу, где можно просидеть более часа в очереди. Я за 11 лет жизни в Германии наконец -то нашла педиатра, который принимает только частных пациентов - совершенно обычная маленькая (помещение в 3 комнаты) лечебная практика, но врач вежливая, любит детей и в очереди сидеть максимум 15 минут. К ней также идут родители, чьи дети застрахованы в государственной страховке, но тогда они оплачивают прием из своего кармана.

Детям практически никогда и ничего не выписывают, подразумевается, что если ребенок сам переболеет, то это укрепит его иммунитет. Поэтому со вторым ребенком я хожу к педиатру гораздо реже При этом если что-то действительно серьезное, то педиатр Вас моментально направит в больницу, где уже решат, можно ли Вас вылечить амбулаторно, или придется лечь в клинику. Дошкольникам страховка оплачивает проживание родителя в больнице, если ребенка туда положили.

В больницах, особенно университетских, платят гораздо меньше, чем у частных врачей, поэтому здесь очень часто работают врачи из других стран, как правило Восточной Европы. Огромный недостаток медсестер и младшего медицинского персонала. В Германии очень большой процент пожилых людей больных деменцией - для них есть специальные медицинские учреждения, но там также огромная нехватка персонала.

В любом случае, лучше быть здоровым и богатым, чем больным и бедным, не болейте! - желает нам Мария.

https://snob.ru/profile/31943/blog/168407/

[Юkka]

Экспаты о медицине. История третья. Турция

Однажды несколько участников проекта «Сноб», живущих за пределами России, рассказали о медицине разных стран. После этой публикации завязалась интересная дискуссия, и наши бывшие соотечественники, живущие в разных странах мира – от Японии до Кубы и от Чили до Норвегии поделились своими историями об эскулапах, разных подходах и в целом о системе здравоохранения тех стран, куда их забросила судьба.

Сегодня я публикую третью из этих историй.

Художница Юлия Уйсал уже 12 лет живет Стамбуле. Она рассказывает о том, как работает турецкая система здравоохранения.

"В Турции все работающие граждане платят взносы в государственную страховую компанию. Дополнительно можно выбрать частную страховку. Но лично нам хватает и государственной. Страховка мужа распространяется на жену и детей.
Есть большие государственные больницы, очень много частных больниц от мала до велика и небольшие государственные поликлиники. Тут уже дело вкуса, многие знакомые ходят в эти поликлиники. Там семейный врач смотрит. Анализы можно сдать только утром с 8 до 10.

Если что-то более серьезное идут в государственную больницу. Там круглые сутки можно сдать анализы и получить помощь. Но очереди по 100 человек, лучше записываться заранее и приходить к назначенному времени. Но наша семья предпочитает ходить в частные больницы.

При государственной страховке государство оплачивает 80% стоимости лечения в частных клиниках, с которыми имеет договорённости, а таких больниц большинство. И у врачей нет цели выкачать из тебя денег. Есть как очень дорогие, так и сравнительно дешевые частные больницы. Но все чистенькие, без особых очередей, к пациенту всегда с улыбкой.

На дом вызвать скорую можно только, когда человек без сознания, с сердечным приступом. На температуру никто не поедет. Но я считаю это к лучшему, в Стамбуле на каждом углу больница, на машине быстрее доедешь, именно в ту, какую хочешь.

Когда я сломала руку отказалась вызывать скорую, муж быстро приехал и повёз в соседний район в большую больницу. Но и там выяснилось, что требуется операция. Мнение доктора не сошлись с моим, по отзывам нашли профессора, который занимается именно такими сложными переломами и поехали к нему в больницу.

Мне нравится, когда есть выбор. Анализы в частной клинике за 15 минут - 1 час уже готовы, в зависимости от сложности. Раньше при любом недомогании назначали антибиотик, а сейчас идёт компания против бесконтрольного приема антибиотика, что очень радует. В частной больнице ты сам выбираешь врача. Первое время по неопытности шла к первому попавшемуся, но потом поняла, что надо тщательно выбирать доктора", - заканчивает свой рассказ Юлия.

https://snob.ru/profile/31943/blog/168430

[Юkka]

Экспаты о медицине. История четвертая. Черногория

Однажды несколько участников проекта «Сноб», живущих за пределами России, рассказали о медицине разных стран. После этой публикации завязалась интересная дискуссия, и наши бывшие соотечественники, живущие в разных странах мира – от Японии до Кубы и от Чили до Норвегии поделились своими историями об эскулапах тех стран, куда их забросила судьба.

Сегодня я публикую четвертую из этих историй

Ольга Кудинова живет в России, работает в Евразийской экономической комиссии (ЕЭК) в сфере информационных технологий. Она рассказывает об истории, случившейся с ее ребенком на отдыхе в Черногории.

"В свое время решили мы отдохнуть всей семьей, я, муж, сын и дочь, в Черногории, в городе Будва, расположенном в центральной части адриатического побережья страны. Остановились в апартаментах.

Вроде бы живи три недели и радуйся – купайся в море, грейся на солнышке и будет тебе счастье…

Ан, нет, … в один из дней, ближе к ночи, дочка начала задыхаться – случился бесконечно испугавший нас всех и непрекращающийся приступ удушья. Дочке в это время было 6 лет. Такой приступ у неё произошёл впервые. Моему ужасу не было предела. На автомате я дала ей противоотечное (антиаллергическое) и потащила в ванную, чтобы дышать там водяным паром, как рекомендуют при ложном крупе. Мне было ничего непонятно – семейного опыта борьбы с удушьями у нас не было.

Дозвонились до Центральной больницы Будвы. «Скорая» приехала через 5 минут. Дочке было плохо, но состояние вроде не ухудшалось. Ее сразу положили на кушетку в перевозке, и машина рванула с места. Внутри «скорая помощь» была нашпигована всяческой аппаратурой, включая аппарат искусственного дыхания, если что.

Городок маленький, через несколько минут мы были уже в больнице. Дочку перенесли в кабинет, положили на кушетку и сделали ей укол какого-то препарата. Нормализация дыхания произошла у неё довольно быстро. Также у дочери сразу же взяли анализ крови, результат которого был готов почти тут же. Трудно было понять местного врача, но, как мы сообразили, по результату анализа крови ничего серьезного выявлено не было. Дочку продержали еще около часа в больнице, чтобы посмотреть на динамику самочувствия.

Одно-двухэтажное здание Центральной больницы Будвы снаружи не очень презентабельное. А внутри: внимательный персонал, четкая работа врачей, просторные помещения. Точная и слаженная работа всего персонала больницы особенно впечатлила нашу семью, а также отсутствие бумажной бюрократии, которая тормозила бы процесс диагностики и лечения. Нас нигде не задерживали для составления бумаг – документы оформлялись в фоновом режиме.

Дочке прописали требуемые лекарства, назначили ежедневные ингаляции в больнице. Оставшееся время отпуска мы с ней каждый день «развлекались» медицинскими процедурами, организованными ясно и просто и не вызывающими серьезного напряжения. …Ура, ничего близко похожего на такой приступ больше на отдыхе не повторялось. Мы выдохнули. И через две недели, уже успокоившиеся вернулись в Москву.

Точной суммы оплаты не помним, тем более, что потом мы эти затраты возместили по медицинской страховке. Но стоимость медицинского обслуживания в больнице Будвы была значительная. Муж запомнил цену одной ингаляции – порядка 45 евро.

Такой не очень веселый опыт первой поездки к морю был у нас с маленькой дочкой. И только через несколько лет нам довелось узнать, что существуют виды удушья недостаточно изученной этиологии, пришлось на практике применить средства для снятия их симптомов и понять, что надо везде в комплекте с дочкой возить с собой набор из небулайзера и специального препарата.

Возможно, вы скажете, что нам просто повезло с конкретной больницей и врачами. Может, и так. Тем не менее, мы с мужем до сих пор продолжаем испытывать огромную благодарность к тем врачам Черногории, которые ничего не понимая из наших рваных, косноязычных, чрезмерно эмоциональных объяснений на непонятной смеси русского с английским, смогли-таки моментально определить, что происходит с маленьким пациентом, и принять оперативные меры к устранению угрожающих симптомов.

Для сравнения при повторе аналогичного приступа через несколько лет, уже на даче в Подмосковье, врачи нашей «скорой помощи» долго мялись, не понимали, что происходит, пожимали плечами и только под нажимом – они предлагают дочери не дышать? – включили голову и предприняли какие-то Меры"

https://snob.ru/profile/31943/blog/168472

[Юkka]

Экспаты о медицине. История пятая. Израиль

Однажды несколько участников проекта «Сноб», живущих за пределами России, рассказали о медицине разных стран. После этой публикации завязалась интересная дискуссия, и наши бывшие соотечественники, живущие в разных странах мира – от Японии до Кубы и от Чили до Норвегии поделились своими историями об эскулапах тех стран, куда их забросила судьба.

Сегодня я публикую пятую из этих историй.

Галина Пармут давно живет в Израиле. Она рассказывает об израильской медицине, о которой мы столько наслышаны, с точки зрения местной жительницы.

"Медицина в Израиле конечно хорошая, в плане диагностики. Система страхования позволяет получать помощь за адекватные деньги, для новоприбывших репатриантов есть достаточно большой промежуток времени бесплатного обслуживания. Но есть огромная проблема. Попасть к доктору - это квест!

Нехватка персонала сильно сказывается на пациентах. Ты можешь ожидать записи к специалисту два, три месяца, а иногда и больше. Тебя могут отправить в соседний город, или не совсем в соседний. Как вариант, ты можешь пойти к платному специалисту, и больничная касса вернет тебе до 60% потраченных средств, правда, не сразу, и могут помотать нервы, то чек не такой, то в системе ошибка итд.

В страховку не входит стоматология, протезирование (только экстренное лечение, и то не все) Также не входит косметология, но при операциях на груди могут частично оплатить косметическую пластику. По страховке можно раз в год принести чек за купленные очки, если есть проблемы со зрением, подтвержденные в карте.

Если у человека онкология - он все лекарства по диагнозу и сопутствующие (которые принимал до диагноза) получает бесплатно. Карты электронные, ведет тебя семейный доктор. Тяжело назначают дорогостоящие обследования - типа МРТ.

Бывают, как и везде, врачебные ошибки и некомпетентные доктора. Большая проблема со стариками, которые нуждаются в помощи, существует социальная служба и медпомощь бесплатная, но чтобы ее добиться, нужно пройти массу препон и потратить вагон нервов. Еще, на мой взгляд, большая проблема в отношении к детям в школах. Почему-то любимый диагноз докторов и школьных психологов - гиперактивность.

А значит, надо накачать ребенка препаратами, которые эту активность будут угнетать. Я в корне не согласна с таким подходом. Возможно, есть те, кому это нужно, но ставить такой диагноз каждому третьему ребенку - это, я считаю, перебор.

https://snob.ru/profile/31943/blog/168471

[Юkka]

Экспаты о медицине. История шестая. США

Однажды несколько участников проекта «Сноб», живущих за пределами России, рассказали о медицине разных стран. После этой публикации завязалась интересная дискуссия, и наши бывшие соотечественники, живущие в разных странах мира – от Японии до Кубы и от Чили до Норвегии поделились своими историями об эскулапах, разных подходах и в целом рассказали о системе здравоохранения тех мест, куда их забросила судьба.

Сегодня я публикую шестую из этих историй. Тему здравоохранения в разных странах продолжает Яна Тейлор, писательница, 10 лет живущая в Техасе.

Больной вопрос.

Я говорю, больной это вопрос - про медицину в США. Какова медицина в Америке? Используя избитое сравнение, как четыре слепых описывали слона, я как раз тот самый, четвёртый слепой, кому достался хвост. Точнее, то что под хвостом.
Ибо ответ на этот вопрос зависит от социального положения, от дохода, от вида страховки. В страховку в итоге упирается всё! Если ты работаешь на большую компанию, как правило, страховка покрывает бОльшую часть твоих затрат на лечение. Если ты живешь на социальное пособие, твоя страховка, так называемый «обамакэр», покрывает практически всё! Получается уникальная ситуация: очень богатые и очень бедные люди могут не думать о страховке! Страховки страшится представитель middle class. Тот самый, что платит баснословные налоги и подкармливает миф о бесплатной медицине для неимущих. Ибо именно он-то за неё и платит!

Животрепещущим на данный момент остаётся так называемый человеческий фактор. «Главное - найти хорошего врача!»- утверждают и местные и понаехавшие! А найти-то его не так-то просто. Доходит до того, что люди летают к «своему» врачу в другой штат. Как, например, мой американский свекор! Каждые два месяца он прилетает из Оклахомы на осмотр к офтальмологу в Техас. Ругается и всячески клеймит эту систему, но попробуй только с ним согласиться, тут же выпрямится, как стойкий оловянный солдатик, и отчеканит: «Молодая леди, да будет Вам известно, американская медицина - самая лучшая в мире!» Видимо, в американцах силён ген патриотизма! Либо - чип!

Может быть, она и лучшая в мире. Здесь сосредоточены умы и таланты из всех стран. Огромное внимание уделяется исследованиям и инновациям. Однако отсутствует превентивное лечение. Могу рассказать только о своём негативном опыте, когда чуть не потеряла мужа из-за слепого следования протоколу. Я до сих не могу дать точный ответ: этот порочный круг завязан на возможных судебных разбирательствах (в случае, если врач поступает не по протоколу) или на элементарном отсутствии здравого смысла.

По скорой привезла я мужа в госпиталь с жуткими болями и высоченной температурой. Опустим, что скорая - это не Джордж Клуни, галопом скачущий по больничным коридорам с кислородной маской, а невыносимо тягучая процедура сначала с бумагами, страховками, потом бесконечным ожиданием врача. Сочувствующий медперсонал («it’s a waiting game, baby! Just a waiting game!”) может помочь только обезболивающими и ободряющими улыбками.

Врач, как улыбка Чеширского кота, появляется на мгновение и исчезает частями в неизвестном направлении. В конце концов, сделаны все сканы и прогноз очень нехороший. Но врач тянет и тянет с операцией. (Наверное, по протоколу нужно сначала пройти ударный курс антибиотиков). Ситуация ухудшается с каждым днём. И мое отчаяние тоже. Все вокруг улыбаются и твердят “Its ok!”.

На четвёртые сутки совершенно обезумевший от боли муж теряет сознание. Появляется врач, говорит, что это сепсис, и вот теперь операция необходима. Операция, ещё одна операция, и жизнь спасена. Что здесь умеют хорошо делать, так это спасать от смерти. Но они же сначала до неё и доведут!

Уже третий год нам приходят счета. Скорая, несколько операций, реабилитация, визит случайных ассистентов, которые зашли похлопать по плечу – пятизначные цифры! Честное слово, я порой думаю, что ввели бы официально взятки! Тогда за бутылку коньяка и конфеты жене я могла бы договориться по-человечески!

Так что каждый раз, когда меня спрашивают о здешней медицине, я даю бесценный совет: самое лучшее, что вы можете сделать в Америке – это не болеть!

https://snob.ru/profile/31943/blog/1685 ... t=48112779

[Юkka]

Не совсем скорая помощь или почти бесплатная итальянская медицина Часть II

Даже не надейтесь, что, позвонив в итальянскую службу скорой помощи с жалобами на высокую температуру или боль в животе, к вам вышлют бригаду врачей. В отличие от вас, для них это не повод для беспокойства. Они приедут только в том случае, если вы будете находится в состоянии, при котором уже пора посылать за священником. В любом другом - рассчитывайте на то, что добираться до госпиталя придется самостоятельно. При этом имейте ввиду, что больницы здесь расположены отнюдь не в шаговой доступности. И никого не волнует каким образом вы до нее доедете. Это правило касается абсолютно всех - от 0 до 100+.

Поэтому, если вы живете в небольшом итальянском городе и не имеете собственного автомобиля, то можете рассчитывать только на два способа доставить себя в больницу: вызвать дорогостоящее итальянское такси или же попросить об одолжении соседей, у которых есть машина. Так что автомобиль тут, действительно, не роскошь, а жизненно важное средство передвижения.

Мне не удалось стать исключением из общего правила, и теперь я, как все итальянские родители, сама работаю скорой помощью для собственных детей. Первый раз это случилось, когда моему младшему сыну было 10 месяцев. К сожалению, наш семейный педиатр оказался туговат на ухо и вовремя не распознал у ребенка бронхиальные хрипы, прослушиваемые на тот момент даже без фонендоскопа. И вместо того, чтобы сразу начать грамотное лечение, мы в течение двух недель, следуя его рекомендациям, делали ингаляции с физраствором и вырабатывали собственный иммунитет. В итоге, когда произошел новый скачок температуры, я посадила сына в машину и поехала в больницу, где ему сразу же сделали необходимые анализы, определили уровень кислорода в крови, измерили температуру, приклеили на руку бумажный браслетик желтого цвета и посадили ждать своей очереди к врачу.

Браслеты разных цветов были и у других детей в зале ожидания. У одних - красные, других - зеленые или белые. Таким образом врач после первичного осмотра выстраивает определенную очередность приема в зависимости от тяжести состояния пациента, в которой красный цвет имеет приоритет над остальными, а вот обладатели белого браслета могут провести в госпитале до восемь часов, пропуская вперед более «тяжелых».

Могу сказать, что врачи в больницах намного адекватнее тех, кто работает на местах. К счастью, у меня отпала необходимость литрами закупать физраствор. Наконец-то нам поставили правильный диагноз и выписали рецепты на лекарства, которые мы бесплатно (а точнее за 0,10 евро) получили в ближайшей аптеке. За прием в госпитале с нас тоже ничего не взяли. И все потому, что в Италии медицинские услуги и большинство лекарств для детей до 14 лет абсолютно бесплатны, включая обязательную вакцинацию.

Точно по такой же схеме в местных клиниках принимают и взрослых – осмотр, цветной браслет, ожидание. Однако, если врач посчитает обращение в неотложную помощь необоснованным, то придется заплатить от 30 до 50 евро в зависимости от региона. Для меня до сих пор остается загадкой, насколько плохо должен себя чувствовать человек, чтобы его визит в госпиталь посчитали оправданным? Например, в прошлом году мой старший сын в школьном путешествии по итальянским Альпам на одном из горных спусков не справился с управлением и упал с велосипеда. Придя в сознание, с разбитой головой, ссадинами и травмой плеча он самостоятельно добрался до больницы, в которой оказанная ему медицинская помощь была подытожена красивым финальным аккордом в виде выставленного счета на 50 евро. Видимо, доктор решил, что травмы не настолько серьезны и могли подождать приема у семейного доктора.

Но не всё так плохо. Сейчас я уже точно знаю, что бригады скорой на вызовы здесь все-таки выезжают. Хотя раньше, услышав на улице сирену, была уверена, что, наверное, они уже зря торопятся. Но нет, я оказалась не права. Когда с нашей бабушкой, приехавшей навестить внуков, случился гипертонический криз и портативный тонометр перестал отображать цифры, видимо, не веря, что с таким давлением еще живут, я набрала номер скорой, готовясь услышать отказ.

Но о чудо! После подробного сбора анамнеза меня спросили адрес и сказали ждать. Буквально через семь минут в дом вошли двое мужчин в резиновых перчатках и масках и уверенным шагом проследовали в комнату. Честно признаться, я остолбенела, так как ожидала увидеть все-таки врачей, а не санитаров, готовых вынести тело вперед ногами.

Убедившись в том, что пациент еще жив и в прямом массаже сердца нет необходимости, маму отвезли в ближайшую больницу, не обращая внимания на ее просьбы сделать какой-нибудь укольчик от давления и тем самым избежать госпитализации. Дело в том, что в Италии врачи скорой помощи не имеют права совершать какие-либо медицинские действия в отношении пациентов, кроме реанимационных. Лечебные мероприятия проводятся только в больницах, в которых царит атмосфера собранности и организованности, чего так не хватает другим сферам итальянской жизни.

В стране, где трижды в день можно услышать aspetta-arrivo-domani (ждите-уже иду-завтра), тут всё работает как часы. Итальянские медики, просто, какие-то инопланетяне по сравнению с работниками из других областей. И когда наблюдаешь за их работой, то начинаешь сомневаться: а итальянцы ли они?

Еще местные больницы мне нравятся тем, что, попав сюда, можно полностью расслабиться в хорошо оборудованной палате и сосредоточится только на своем самочувствии и скорейшем выздоровлении, а не калькулировать в голове суммы с тремя нулями за оплату госпитализации. Итальянские врачи вытащат с того света, ни взяв с вас ни копейки денег, даже если вы обыкновенный турист. Именно так и произошло с нашей бабушкой, которую все-таки на сутки оставили в реанимации и при выписке дали с собой в дорогу до Москвы десяток уколов.

Судя по опыту, в итальянской медицине хоть и есть непривычные нашему пониманию вещи, но помереть так просто тут не дадут, поэтому поиск священника может и подождать.

https://snob.ru/profile/31933/blog/1528 ... ntent=blog

[Юkka]

Супруги Левитан Татьяна и Юрий из Холона придумали патент как побыстрее попасть к больничному врачу, минуя многочасовые очереди в приёмном покое.

На самом деле, идея принадлежит Татьяне.

Итак, Таня, женщина лет сорока, будучи на нерве, видя, что Юра продолжает бледнеть, держаться за сердце и пытаться поглубже вздохнуть, подскочила к стойке секретарши и попросила срочно решить вопрос. Ей сказали ждать и не нервничать, вот умрет муж, тогда его спасут, а так в порядке все ещё живой очереди.

Женщина, относительно новая репатриантка, будучи уверенной, что израильская медицина самая передовая в мире, врачи самые лучшие, а медперсонал самый внимательный, получила культурный шок. Однако, быстро оправившись и вспомнив советы хитрых старожилов, что все вопросы можно решить криком, заорала, не громко конечно, связки у неё неподготовленные, но требовательно.

На сигнал отреагировал здоровенный секьюрити, которого поставили охранять врачей от тяжелобольных.

Татьяна на свою беду резко отмахнулась от него. Дурочка, разве можно перед носом боксера частить руками.

Охранник схватил железной хваткой женщину, поволок из приёмной, заодно сунул по рёбрам пару раз, а че не сунуть, если открылась, и приложил её головой об стену, чтоб сзади не набросилась и под ногами не путалась. В это же время второй охранник свалил размахивающего кулаками, спешащего на помощь супруге сердечника и нанёс ему прямой удар. Угодил в переносицу, как учили.

Юра, простите, обалдел, максимум, на что он был готов, так это сдать кровь на анализ из вены, но никак не из носа и уж точно не в таком количестве.

Видя оглушенную супругу, попросил, чтоб вызвали врача, правда, уже не ему, а ей.

Что характерно, товарищи, медики быстро прискакали, забрали ушибленную женщину, приняли вполне здорового больного, невзирая на возмущающуюся очередь, и даже внепланово оттерли пол от крови. Да уж, "подлечили" ребят, зато относительно быстро, два часа вместо пяти.

Как вам идея побыстрее попасть к доктору? Так себе, но других для вас у меня нет.

https://snob.ru/profile/31212/blog/1420 ... ntent=blog

[Юkka]

Софья Рожанская учится в Израиле на медсестру. На своей странице в фейсбуке она рассказывает, почему медсестер учат собирать информацию о пациентах, как помогают человеку с болью и что делать, если человек не может рассказать о своем состоянии. «Правмир» собрал некоторые ее записи.

“Делать ничего не надо – человек либо умрет, либо нет”

Когда у нас был предмет «первая помощь», я обрадовалась, думаю, вот сейчас наконец-то научат, что конкретно делать. А то я уже третий год учусь, все знаю про ганглии и расщепление норадреналина в клетках, а как спасти человека, понятия не имею.

Но тут стало понятно, что делать ничего не надо – человек либо умрет, либо нет. За исключением двух-трех ситуаций, наши действия до приезда скорой помощи с оборудованием никак ему не помогут. И весь курс нас учили, что главное в экстренной помощи – это эффективный анализ ситуации. Как правильно осматривать место несчастного случая, как разумно распределять силы, как прежде, чем выбегать на трассу, спасая попавшего под машину – выдохнуть и посмотреть по сторонам, потому что иначе жертв будет больше. Как, делая массаж сердца, одновременно правильно распределить роли всех тех прохожих, которые остановились посмотреть.

Пациенты врут и молчат о боли

Оказалось, что собрать анамнез сложно не только потому, что нет никакой предварительной информации, а потому, что доктор Хаус был прав – все врут. Мои первые пациенты были очень-очень старые бабушки и дедушки, и почти все они как один утверждали, что попали в больницу по чистой случайности, дыхание было неровное, а так в целом они здоровы, справляются сами. И только открыв больничную систему, узнаешь о трех инсультах, деменции, операциях, неработающих почках и чуть ли не о коме.

Я заметила, что мужчины-пациенты в основном всегда молчат и ни на что не жалуются. Говорят: “Делайте со мной что хотите, я лежу тихо”. А женщины постоянно про все уточняют: “Когда проверка? Что в нее входит? О чем говорят анализы?” Но почему-то все одинаково хотят казаться более здоровыми.

Я наблюдала за процедурой, которую делали столетней бабушке в чалме, медсестра спрашивает ее: “Вам кто-нибудь дома помогает?” Она отвечает: “Конечно! Господь Бог. Ни на что не жалуюсь”.

А если так отвечает пациент-мужчина, то его жена, всегда сидящая рядом, начинает кричать: “Ты что?! А почему ты не говоришь, что у тебя давление высокое? А почему молчишь о том, что не принимаешь лекарства? А то, что куришь как паровоз, не хочешь сообщить?” Но если рядом сидит не жена, а сиделка, то она просто молчит с выпученными глазами, но сказать не смеет.

Нельзя разговаривать с пациентом, пока ему больно

Еще восточные мужчины реже говорят о боли – нас даже специально учат культурным особенностям, об отношении к боли у эфиопов, у мусульман, у религиозных евреев. Некоторым, например, нельзя кричать, нельзя говорить о том, что больно, и ни за что не показывать это другим, а у кого-то принято, наоборот, всячески эмоционально ее из себя вынимать, тогда будет легче. Боль здесь воспринимается как отдельная болезнь. Если человек говорит, что ему больно, мы обязаны ему поверить. Мы обязаны его обезболить.

Конечно, бывает, что, если спрашиваешь: “От одного до десяти на каком уровне ваша боль?” – он, естественно, ответит: минимум девять. Но тут уже наша задача объяснить ему, что боль девять баллов – это уже агония и что нам придется дать ему тяжелейшие препараты. Тогда обычно он снижает планку. Но существует еще куча разных приспособлений для измерения боли, даже если человек не может ответить на вопросы, не может описать характер и силу боли, то есть способы самому проанализировать по выражению лица, плачу (например, у детей), движениям тела.

Нельзя разговаривать с пациентом, пока ему больно. Если нужно собрать новую информацию, если нужно сообщить ему о предстоящих процедурах – нельзя этого делать, если он страдает от боли, потому что это диалог не на равных. У него от боли измененное сознание, нужно прежде ее убрать, а уже потом разговаривать.

Еще очень важно заранее просчитать, насколько больно может быть человеку после тяжелой операции, например. И предотвратить боль – обезболить заранее гораздо меньшим обезболиванием, чем позже давать морфий. Это особенно важно, если человек умирает.

Нас учат, что базовые потребности смещаются в зависимости от того, что происходит с человеком. Когда он умирает, первичные потребности в еде, например, его уже не волнуют, ему эта еда уже не нужна, он не хочет есть, не может – чаще всего еда поступает через капельницу. И единственная базовая потребность – чтобы было не больно, чтобы он мог спокойно уйти. Это прописано даже в специальном законе, в буквальном переводе с иврита это звучит как «закон больного, склоняющегося к смерти».

Зачем больнице информация о семье и детях

По закону должно быть согласие пациента на любую манипуляцию. Согласие – это значит обладать полной информацией на доступном языке.

Нас учат объяснять пациентам так, как нам объясняют, например, в банке, разжевывая простым языком все непонятные слова, ему и его семье, как будто перед тобой десятилетний ребенок.

Не использовать терминологии, понятной только медикам. Но сначала нужно понять, что пациент знает о своей болезни, чтобы не давить на него своим знанием и авторитетом. Расспросить, что он понимает о своем заболевании, о своих ограничениях, как он думает, откуда заболевание появилось и за чем теперь надо следить? И только поняв, какие есть пробелы в его знаниях, дать ему недостающую информацию.

В компьютерном анамнезе, в личном деле пациента, есть несколько граф о составе семьи, о том, с кем живет пациент и нужна ли ему помощь дома. Система анализирует данные и определяет, к какой группе относится пациент, может ли он спокойно после выписки поехать домой, будет ли там за ним уход или ему нужно постоянное сопровождение. Если программа показала, что пациенту обязательно нужна поддержка и помощь дома, а он живет один, то его не выпишут домой, приходит клинический соцработник, с которым вместе решается, как можно человеку помочь.

В программу записывается много разной информации, которая напрямую не связана с состоянием пациента, но может косвенно влиять на него и используется как дополнительный инструмент диагностики.

Важно все: какая профессия у пациента, на каком этаже в доме он живет, есть ли там лифт, сколько детей и какого они возраста, если дети выросли, то где они живут.

Эти данные программа обрабатывает таким способом, что на выходе определяет, относится ли пациент к группе риска в какой-то из социальных областей, или финансовой, или, например, показывает, что у пациента депрессия, а это важный фактор, потому что он влияет на принятие решений о своем лечении, о сложностях на этапе восстановления после операций.

Однажды у меня был пациент, который поступил в отделение хирургии с огромным абсцессом на попе, после того как ввел себе туда дозу. Я собирала его анамнез: женат, трое детей. Потом я обсуждаю пациента со своей руководительницей, рассказываю ей про показатели крови, про стадии заживления места операции, про то, что пациент много лет принимает наркотики, и она спрашивает:

– А с кем его дети сейчас, пока он в больнице?

– Хм, не думала об этом. Ну, наверное, с мамой. Честно сказать, он вообще не производит впечатления, что как-то участвует в жизни своих детей.

– Но они у него есть, трое. И он женат. И наверняка из-за больницы их привычный режим нарушен. Ты должна узнать, кто смотрит сейчас за детьми, где они и есть ли дома кто-то, кто помогает.

Наркомания – это просто бэкграунд нашего пациента, каждый человек приходит со своим фоном, это только данные, которые могут нам помочь, мы не оцениваем их, а используем как инструмент, и лечить от наркотиков мы его не будем, потому что лечить мы будем абсцесс на его попе.

“Все хорошо, вы после операции, если слышите меня, просто кивните”

Операционная – это вообще какой-то отдельный мир внутри больницы. Здесь все акценты смещаются с пациентов на то, как работает команда. Пациенты здесь почти все время под наркозом. Нам разрешают выбирать, на какую операцию мы хотим посмотреть – утром выдают список с запланированными операциями на сегодня, и ты сам выбираешь, хочешь ли смотреть на широкополосную сложную операцию или лучше что-то попроще, например лапароскопическую операцию на желчном пузыре, когда делают всего три небольших отверстия.

Первая большая операция, на которой я была – удаление матки на 4-й стадии рака. Молчаливая женщина 50 лет, перед началом операции я видела ее несколько минут, до того как ее ввели в наркоз. Давление повышено, спрашиваю анестезиолога – а это ничего, что так? Все равно можно вводить?

– Видишь ее показатели за недавний период? Они все в норме, ей сейчас просто страшно. И как только я введу наркоз, давление сразу восстановится.

Так и происходит.

Оперирует ее женщина, долго и аккуратно делает разрез, доходит до кишечника – повсюду метастазы как какие-то наросты старой древесины. Один за одним она их удаляет, затем вырезает матку, отходит от операционного стола и говорит мне: “Иди сюда, посмотри”.

Разрезает матку вдоль и показывает мне совсем небольшой, почти черный кружочек внутри: “Видишь? Вот эта маленькая штука сделала все это с ней. Это и есть ее рак”.

Анестезиолог выводит женщину из наркоза, стоит рядом и ждет, когда она проснется. Она слегка шевелит головой, он склоняется над ней, гладит по голове: “Вы сейчас после операции, она прошла мирно и хорошо”.

Женщина еще не может открыть глаза, но из них текут слезы. Он продолжает: “Все хорошо, вы после операции, если слышите меня, просто кивните”.

“Мы стоим, взявшись за руки, и моя пациентка поет мне Аве Марию”

Вообще, практика устроена так, чтобы мы побывали во всех отделениях и видели пациентов на разных стадиях – до операции, после операции, в реанимации, в реабилитации, при выписке и при поступлении, с поставленным диагнозом и без диагноза. На каждой стадии мы должны принимать участие, у нас есть специальная книжечка на два года практики, где отмечается, какие действия и процедуры ты делал, какие инструкции давал. Клинические руководители потом смотрят, где остался пробел, и обязательно позовут сделать что-то, что еще сделать не успел.

Это нужно, чтобы научиться различать особенности каждого периода, на что именно надо обращать внимание до операции, а на что после, и на что сразу после вывода из наркоза, или в первый день после операции, или на третий день. И так в каждом отделении.

В хирургии меня так позвали выписать пациентку после онкологической операции по удалению груди. Выписать означает пройтись вместе с пациентом по всем документам, которые выдал врач, обсудить его рекомендации и обозначить план дальнейших действий, объяснить, как ухаживать за послеоперационным разрезом, научить распознавать тревожные симптомы, при которых надо обратиться к врачу, рассказать о побочных эффектах от выписанных препаратов.

И еще ей в отделении выдали специальный лифчик с протезом с одной стороны, чтобы было незаметно, что одну грудь ей отрезали. И я помогаю ей лифчик надеть и помочь приспособиться к нему.

После операционной мы поднимаемся в хирургическое отделение. Вот моя однокурсница была на операции по уменьшению желудка, которую делают по медицинским показаниям при сильном ожирении, и мы идем работать с пациентами после таких операций.

Приходит Рима – наша университетская руководительница практики, и спрашивает, что у меня сегодня за пациент. А у меня молодая женщина, которой год назад сделали такую вот операцию против ожирения, и у нее пару месяцев назад начались сильные осложнения, никто не может понять почему, состояние ее стремительно ухудшается, ее собираются на вертолете отправлять в другую клинику.

Рима спрашивает:

– Что с ней? Почему она умирает?

– Я не знаю, никто из врачей даже не знает.

– Почему у нее начались эти осложнения?

– Но откуда я могу знать, Рима, если даже врачи не знают?

– Хорошо, давай так. С самого начала. Что во время такой операции делает хирург? В каком месте он делает разрезы? Какие части пришивает к каким? Какого вида клетки на этой мышце и какого вида на вот этой? Какие стадии заживления проходят? Теперь открой все ее анализы крови и скажи, на какие показатели мы должны посмотреть? О чем говорит этот показатель, а о чем вот этот?

Мне не нужен правильный ответ от тебя, мне нужна твоя мысль в правильном направлении. Не бойся говорить вслух все, что ты знаешь по этой теме, все, что приходит тебе в голову, когда мы говорим об этой операции или о биохимии крови при осложнениях.

После разговора с Римой я с чувством полной ничтожности захожу в палату к пациентке, у которой удалили аппендицит. В горле ком стоит, ощущение, что я не училась до этого три года, ничего не знаю, да еще и руководительница прекрасно говорит по-русски, а приходится говорить на иврите, потому что иначе не разрешают.

Пациентка встречает меня в дверях палаты и сообщает, что она в прошлом оперная певица и хочет исполнить мне оперу. Закрывает дверь в палату, берет меня за руку и начинает петь.

Мы стоим в центре палаты, справа от нас лежит женщина с переломом шейки бедра, слева молодая девушка после операции с сильными болями. Мы стоим, взявшись за руки, и моя пациентка поет мне Аве Марию.

Про пациентов учебного и реального

В какой-то день нас отправили в поликлинику бариатрической хирургии. Это такое отдельное место на территории больницы, куда приходят только люди, которые собираются сделать операцию против ожирения, или те, кто уже сделал, и теперь они постоянно наблюдаются тут. Нам нужно было просто целый день сидеть в кабинете медсестры, которая этих пациентов ведет, и смотреть, как она с ними разговаривает.

Потому что все выглядит совсем иначе, чем в учебниках и на операционном столе. Каждому пациенту после такой операции надо соблюдать специальную диету, иначе операция не сработает, нужно изменить образ жизни.

В учебниках видна только одна часть, а чтобы увидеть другую, нужно просто сидеть целый день и слушать разговоры, наблюдать, как медсестра понимает, что ей врут, потому что стыдно же сказать правду, и как она мягко эту правду все равно узнает, как смотрит анализы и дает новые рекомендации. И говорит, говорит с ними, объясняя все процессы и изменения, которые происходят у них внутри.

Заходят толстые, худые, пожилые, подростки, молчаливые и болтливые. И все они совсем не похожи на того «учебного пациента» из толстого учебника по хирургии.

У моего учебного пациента восстановление шло по расписанию, вес уходил с нужным ритмом, питание было адаптировано под новый образ жизни.

А у настоящих все не так. У одной женщины вес уходил не с той скоростью, а наоборот, повышался. Она говорит, что в течение дня почти не ест, а вечером так, немножко салата, хумус. Но через десять минут не выдерживает и спрашивает:

– Ну, скажите, но что мне делать было, если я раз в год езжу гостить к своей дочери в Америку? Это большое событие. И вот я там три недели сидела с внуками, и мы на ночь глядя объедались картошкой фри и бургерами.

Нужно научиться видеть пациента целиком, а не только его диагнозы

Базовый принцип в учебе – научить нас анализировать и правильно управлять информацией. И составлять из разрозненной информации полную картину. Вот у тебя есть пациент, вот его диагноз, фоновые заболевания, анализы. Известно, что эта болезнь лечится так, а эта вот так, что анализы говорят о том-то, а снимки о том-то. Но когда я представляю случай Риме, она говорит: “Сравни теперь то, что написано в научной литературе, в наших учебниках и в исследованиях, и скажи, а как это выглядит именно у твоего пациента? Как конкретно его фоновые заболевания влияют на конкретно его диагноз? Почему ему дают именно эти препараты, а не другие?”

Нужно научиться видеть пациента целиком, а не только его диагнозы. И всегда проводить параллели одного с другим и понимать, как это влияет на конкретного человека.

Как-то я сказала клинической руководительнице по практике, что за все время практики еще ни разу не устанавливала зонд в желудок настоящему пациенту, только куклам в комнате симуляции. И получается, что ничего-то я делать и не умею.

– Зачем тебе уметь сейчас ставить зонд? Это точно придет постепенно, этому учатся один час. А мы учим пониманию, что за пациент перед тобой и как правильно работать с информацией, это гораздо важнее.

Я не могу говорить пациенту никаких своих догадок

А еще работать с информацией – это научиться соблюдать баланс между профессиональным и личным. Я не могу говорить пациенту или его семье никаких своих догадок, предварительных диагнозов, пока не будет официального заключения врача.

Как-то меня отправили сопровождать женщину, которая говорила только по-русски, на томографию поджелудочной железы.

Она поступила в больницу, потому что внук заметил, что у нее началась желтуха. С нами идет ее дочка, мы везем вместе каталку, и дочка говорит:

– Как долго ждать приходится этой проверки, уже бы давно проверили, отчего желтуха и отпустили бы домой. Я сама медсестрой была, пока не переехала в Израиль. Ну ничего, сейчас придет самый главный и все тут быстро зашевелятся.

– А кто самый главный? – спрашиваю.

– Да внук ее, мой сын. Он в армии служит. Это он бабулю сюда привез. Сейчас он придет и одним пальцем эту каталку обратно поднимет, и тебе не надо будет ее везти. Вот придет, наведет тут порядок и нас быстро выпишут.

Мы заходим в кабинет томографии, куда дочку не пускают, я стою рядом с врачами у экрана, и мы все видим большое образование на головке поджелудочной железы. Я не могу рассказать ничего дочке из того, что увидела там, пока не будет подробных результатов проверки, подписанных врачом.

Я выхожу и на ее вопросительный взгляд отвечаю: «Проверку сделали, но мы ничего не знаем про нее, надо подождать, когда врач посмотрит снимки».

Мы идем с каталкой обратно к лифту, к нам подходит высоченный солдат с автоматом наперевес.

– О, а вот и главный пришел! Влад, смотри, а Софинька тоже из России, на медсестру вот учится. Давай, отпускай каталку, пускай он везет.

Улучшить качество жизни можно и в 5 лет, и в 35, и в 95

Всем давно известен принцип израильской медицины. Коротко это можно сформулировать как «если ты собираешься умереть в ближайшие три-четыре минуты, тебя вытащат с того света идеально слаженными действиями, а если просто плохо – можно расслабиться, все равно никому не интересно с тобой возиться».

Поскольку первый принцип соблюдается с военной дисциплиной, в Израиле возраст 103 года совсем не редкость. Помню, что искала в больничной системе пациентку, чтобы внести какие-то данные, и в разговоре с медсестрой упомянула, что ей 86 лет. “А, да, эта молодая женщина, теперь поняла, о ком ты”.

Возраст, по крайней мере в рамках клиники, не очень важный критерий.

Нет таких болезней, про которые говорят – ну возраст, что вы хотите, чтобы она бегала как лань в 86 лет? Есть болезнь, если она хроническая и вылечить ее уже невозможно, то есть инструменты, с помощью которых можно улучшить качество жизни пациента, и если ему 5 лет, и 35, и 95.

Врачи обязаны сделать все возможное для спасения человека, получается, иногда они продлевают мучения, например, интубируя 100-летнего старика, который и без этого умирает в ближайшие дни или недели.

Часто заходишь в палату и видишь дедушку, которому около ста лет, он лежит в светлой палате, идеально вымыт, в чистой и свежей пижаме, каждый день к нему приходит диетолог, физиотерапевт, социальный работник, специалист по диабету. Все с ним говорят, все спрашивают, все записывают, советуют, а дедушка сам не знает, зачем ему все это.

Поэтому, конечно, одна из постоянных сфер спора между медицинским персоналом и пациентами – это насколько надо вмешиваться и до какого момента.

“Тихая смерть”

Если так получилось, что человек все-таки терпел, терпел, проявил упорство и оказался в больнице, то тут уже со вниманием сделают все возможные проверки и начнут лечить. Современная медицина обладает достаточным набором ресурсов, чтобы продлевать жизнь человека, даже если вылечить невозможно и состояние человека не улучшится.

И часто пациенты сами отказываются от продолжения лечения, потому что они устали, потому что и так понятно, что умирать скоро, потому что хочется домой, а не жить в больничной палате в казенной обстановке.

Я заметила, что врачи и медсестры очень не любят сталкиваться с такими пациентами, которые хотят оставаться в больнице, но при этом, чтобы их не трогали, не лечили, не проверяли, а просто облегчали состояние.

В клинике практически на каждое действие и состояние есть протокол, где по пунктам описан подход и принцип лечения и ухода, поэтому, если пациент от всего отказывается (а он имеет право), но хочет быть в больнице, то обе стороны остаются не слишком довольны.

В отделении терапии, где у меня была практика, главная медсестра Эти в таких случаях всегда садится за стол в кухне для персонала и обсуждает с тем, кто случайно оказывается за этим столом, всю ситуацию, пытаясь понять пациента и отнестись к его выбору с большим принятием.

Как-то мы завтракали, она пришла и спрашивает: “София, как ты относишься к тихой смерти?”

«Тихая смерть» – это когда пациент заранее заполняет документ, в котором просит, в случае невозможности сказать об этом самому, не проводить никаких реанимационных процедур, не лечить, не продлевать жизнь, никаких трубок, зондов и интубаций, а только поддерживать более-менее стабильное состояние и обезболивать.
Еще она спрашивает всех, кто сидит за столом, в каких случаях можно связывать агрессивного пациента? Насколько должен быть высок риск, что он нанесет вред себе и окружающим, если этого сейчас не сделать?

– Вот я даю разрешение связывать только в самых крайних случаях, если сию секунду могут случиться непоправимые разрушения, – говорит главная медсестра смены.

– Ну что может сделать человек, у которого всего четыре конечности, и ему 80 лет? Какой такой сильный вред он может нанести окружающим? Слышала, что провели исследование, где говорится, что в 90 процентах случаев связанные пациенты находились в связанном состоянии за 24 часа до своей смерти. И кому, скажите, за какие преступления можно пожелать такой смерти? – отвечает Эти, ставит кружку в раковину и зовет меня что-то сделать в 4-й палате.

«Но ведь тут моя бабушка»

В 4-й палате приглушен свет, мы подходим к одной пациентке, потом разговариваем со второй и собираемся уходить.

– А женщине, которая посередине, ничего не надо? – спрашиваю Эти.

– Этой женщине 90 лет, ее родственники отказались от любых вмешательств, они хотят дать ей спокойно уйти, мы можем только обезболивать ее. Но и это сложно, потому что с ней постоянно внучка, которая очень враждебно реагирует каждый раз, когда мы подходим к ее бабушке хотя бы измерить давление, потому что ей кажется, что мы усиливаем ее страдания.

Я приглядываюсь и замечаю худенькую девочку лет 14, которая сидит рядом с кроватью на стуле, но верхней частью тела целиком лежит на такой же худенькой бабушке, обнимая ее, и они обе такие худые и неподвижные, что изначально я подумала, что это просто одеяло.

Я подхожу к женщине измерить давление и сахар, девочка напряженно спрашивает, чего я хочу. Каждый раз, когда ее просят выйти из палаты, если врачи совершают, например, какую-то стерильную манипуляцию с другими пациентами, она сначала отказывается – «но ведь тут моя бабушка», затем стоит невидимой тенью максимально близко и как коршун следит за каждым движением. Потом возвращается, привычно ложится бабушке на грудь, укрывает ее собой и за весь день больше ни разу не выходит из палаты.

Эти говорит мне: самое главное в нашем деле – это правильная коммуникация. Это основное. Понять человека и правильно ему все объяснить.

Самое важное – разговор с пациентом

Нас все время учат делать акцент на разговорах с пациентами. Ведь так можно снизить уровень его тревоги, объяснить, что с ним происходит, многое про него понять. Например, почему он упорно отказывается от какого-то лечения?

На семинаре по биоэтике врач рассказывает, что 50 лет назад, когда не было никакого закона о правах больного и очень подробно с пациентами не было принято разговаривать, его 17-летняя сестра заболела раком костей.

От облучений у нее образовалась язва на ноге, и врачи сказали, что ногу надо ампутировать. Их мама была против и написала отказ от ампутации. Сестра вскоре умерла от сепсиса. И врачам было непонятно, почему мама наотрез отказывалась от ампутации? Никто не расспросил ее, что она чувствует и почему отстаивает зараженную ногу. А дело было в том, что мама пережила Холокост и в Освенциме было очень простое правило: кто хоть немного слаб – на смерть. Поэтому она так держалась за эту ногу.

«5 пожеланий»

Теперь каждый человек может заранее прописать все свои пожелания про лечение, если его состояние не позволит ему выразить свое желание вслух.

В больнице этот протокол так и называется – «5 пожеланий». И если пациент заполнил его, то это сообщается всему медицинскому персоналу, который связан с пациентом.

В нем написано: «Если наступит момент, когда я буду так тяжело болен, что не смогу выразить свою волю, прошу отнестись с уважением к пожеланиям и указаниям, которые приведены ниже».

Первый пункт, где надо крестиком пометить нужное – что я хочу, чтобы мои близкие узнали? И список – что я люблю их, что прошу, чтобы они простили мне все обиды, что я простил их за все обиды и благодарен за любовь. Если чего-то в списке нет, можно вписать свое.

Второй пункт про лечение, где можно отметить, что прошу давать мне препараты, которые позволят не мучиться от боли, даже если цена этому – мое сниженное сознание. Отправить в хоспис, а при невозможности предоставить паллиативный уход.

Потом пункт про лечение, продлевающее жизнь. В случае, если я буду без сознания и мое состояние не предполагает улучшения или если ожидается скорая смерть – какое лечение я хочу и не хочу получать: искусственная вентиляция легких, зонд, операции, диализ, переливание крови. Под каждым пунктом ставится крестик.

Список людей, которые я хочу, чтобы находились со мной. Имя человека, который будет рядом в момент моей смерти. Если вдруг нет близких людей, то можно просто пометить галочкой «хочу, чтобы кто-то был рядом со мной, когда я буду уходить». Чтобы разговаривали со мной, даже если я не буду реагировать.

Отдельный пункт, который имеет юридическую силу, где вписывается имя человека, который будет представлять интересы и принимать медицинские решения совместно с врачами, если сам пациент этого не сможет делать. Это может быть любой человек.

И не надо спрашивать одинокого человека – а где ваш сын? Почему он не приходит? Нет вопроса «почему».

Как нас учат, семья – это тот, кто говорит, что он семья, и это может быть и сын соседа. Нет нормативной семьи, но мы не всегда можем распознать, кто именно близкий человек нашему пациенту, поэтому пусть он скажет сам.

“Йони, поворачивайся, давай помогу тебе шапочку завязать”

В отделении терапии пациенты как-то больше, чем в других, стараются участвовать в жизни своих соседей и остальных пациентов, потому что здесь больше всего людей, которым долго не могут поставить диагноз, или проблема комплексная и трудно решить, в каком отделении он должен лежать.

Как-то привезли женщину 50 лет в среднетяжелом состоянии. После воспаления легких у нее начались осложнения. И вот в течение двух дней ее состояние ухудшалось и становилось все хуже и хуже, и никто не мог понять, что с ней.

Ее временно, для одной конкретной процедуры завезли в палату, где лежал заключенный. У пациента-заключенного в горле была установлена трахеостома, и он не мог говорить. Его сопровождали двое полицейских, которые должны были круглосуточно находиться с ним в палате.

Пока нашей пациентке готовили другую палату для биопсии костного мозга, над ней собрался мини-консилиум врачей.

Заключенный с трубкой в горле молча и с волнением наблюдал, полицейские, стоя по бокам его кровати, наблюдали вместе с ним и постоянно меня спрашивали: “Ну как? Уже понятно, что с ней? Вам помочь? Вы уже уходите? Ладно, осторожнее, сообщите, если что”.

Через какое-то время выяснилось, что пациент-заключенный инфицирован бактерией, устойчивой к большинству антибиотиков.

Прихожу к ним в палату и сообщаю полицейским, что им надо надеть на себя халаты, шапочки и маски, и только в таком виде они могут находиться в палате.

– О Боже, нет. Йони, мы должны надеть все это и сидеть так круглые сутки?

– Бени, понятия не имею.

Я объясняю, что это строгие санитарные правила больницы. Йони и Бени одеты полностью в черное – обтягивающая футболка, черные брюки, с одной стороны наручники, с другой пистолет. Прямая осанка и четкие движения. Но сейчас они напряжены и расстроены и объясняют мне, указывая в сторону своего заключенного:

– Понимаешь, мы из-за него уже намучились. Он 15 лет в тюрьме проведет, у него большие проблемы со здоровьем, мы тут с ним сидим, у него еще трубка эта, и ничего не поймешь, что он думает. Теперь из-за него мы еще должны эти голубые шапочки надевать?

Через какое-то время, когда доктор К. уже провела биопсию костного мозга и вышла в общий коридор, к ней подходит полицейский.

– Доктор К., простите, тут наш врач тюремный звонит, вы не могли бы с ним поговорить про вот это, то, что вы сказали про халаты и шапочки?

– Да, здравствуйте. Действительно, необходимо надеть спецодежду для снижения риска. У него метициллинрезистентный золотистый стафилококк. Ага, всего хорошего.

Бени грустно возвращается в палату: “Йони, поворачивайся, давай помогу тебе шапочку завязать”.

http://www.pravmir.ru/molodaya-zhenshhi ... hesti-let/