Больницы в долгах и штрафах, а страдают пациенты. Как (НЕ) работает система ОМС
Наша медицина бесплатна, «деньги идут за пациентом», качественную помощь можно получить в любой точке России, «жалуйтесь в страховую» — работает ли это в реальности, для чего была создана система ОМС и чем она сегодня не устраивает? В Госдуме находятся два законопроекта, которые должны внести изменения в российскую систему Обязательного медицинского страхования. Как эта система работает и что в ней надо менять, разбирался «Правмир».
Правда ли, что медицина в России — бесплатная? Кто оплачивает лечение, если мы заболели?
Каждый гражданин России обязан иметь страховой медицинский полис. Тогда его лечение — амбулаторное или стационарное — оплатит Фонд обязательного медицинского страхования(ФОМС).
Фонд формируется из средств, которые платит каждый из нас. Работодатель перечисляет в ФОМС 5,1% от зарплаты каждого сотрудника ежемесячно.
Деньги ОМС — основные в нашем здравоохранении. Из 3,8 трлн, которые были заложены на здравоохранение в 2019 году, только 16% — средства федерального бюджета 24% — регионального и 60% — это деньги ОМС. Отечественное здравоохранение каждый гражданин ежемесячно оплачивает из своего кармана. Только опосредованно — через работодателя.
Систему ОМС ввели в начале 90-х годов вместо бюджетно-распределительной, действовавшей в советское время. Так как денег стало не хватать их было решено дополнительно собирать с населения. Предполагалось, что это временная мера. Но как все временное она пришла к нам очень надолго. С 2013 года введено одноканальное финансирование. ОМС стало главным источником финансов в российском здравоохранении.
Кто решает, куда пойдут деньги, которые мы платим за здоровье?
Прежде чем добраться до клиник, деньги, собранные с работодателей, проходят несколько инстанций. Сначала они аккумулируются в Федеральном фонде ОМС, оттуда перераспределяются в территориальные фонды ОМС, те в свою очередь выдают их страховым медицинским организациям. А они уже направляют их в клиники.
Сколько денег получит медучреждение напрямую зависит от количества медицинских «услуг». Декларируется принцип: «Деньги идут за пациентом». Каждая инстанция, служащая проводником денег от работодателя до медучреждения, берет часть бюджета себе за работу. Преодолевая эти три порога на пути к клиникам, финансовый поток теряет от 10 до 14 процентов. По словам опрошенных экспертов — это не менее 40 миллиардов рублей.
Денег, которые поступают в клиники, достаточно, чтобы всех вылечить?
— Основная проблема ОМС и всего нашего здравоохранения — сильнейшая недофинансированность, — считает Гузель Улумбекова, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. — Денег в российском здравоохранении должно быть больше в два раза.
Этой точки зрения придерживается и Владимир Гришин, доктор экономических наук, основатель, первый директор Фонда обязательного медицинского страхования.
Бюджет российского здравоохранения — это 3,5% от ВВП. Но в странах восточной Европы, которые близки к России по уровню экономического развития, эта цифра достигает 5%. А в особенно успешных в экономическом плане странах Евросоюза таких как Германия, Франция, Великобритания, эти расходы — 8–9% ВВП.
Недостаток денег отражается в медицинских тарифах — то есть стоимости оказания той или иной медицинской услуги, которую клинике возмещает страховая компания. Тарифы должны формироваться на основе расчета себестоимости медицинской услуги, чтобы как минимум возместить лечебному учреждению расходы. Но устанавливаются они из расчета ограниченности бюджета и поэтому неестественно низкие.
— У нас из-за нехватки средств тарифы на медицинскую помощь в два раза меньше, чем нужно, — говорит Владимир Гришин. — Они не покрывают тех затрат, которые несут медучреждения.
Как больницы справляются с нехваткой денег?
Кроме того, нехватка денег приводит к тому, что региональные Минздравы и территориальные фонды ОМС каждый год устанавливают бюджетные лимиты для своих больниц — какая сколько получит из фонда ОМС на оказание тех или иных видов помощи. То есть тут система обязательного медицинского страхования искажается, перестает быть страховой, парадоксальным образом превращается в распределительную и принцип «деньги идут за пациентом» не работает.
Причем чем ниже рангом больница, тем меньше для нее лимит. Поэтому районные больницы влачат совершенно жалкое существование. Но неотложную и экстренную помощь медицинские организации могут оказывать вне лимитов.
Часто больницы принимают больше пациентов, чем было заложено в лимитах. И им приходится выбивать оплату за это из страховых в судах.
— Медицинская организация может увеличивать поток больных и потом выставляет счета территориальному фонду больше, чем запланировано, а в территориальном фонде денег нет, — комментирует Гузель Улумбекова, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. — И, получается, клиника отработала бесплатно, больных пришло больше, чем выделили денег на это. И тогда начинаются разбирательства.
Почему говорят, что пациенты не смогут выбирать медучреждение?
Каждый территориальный фонд ОМС (ТФОМС) стремится удержать весь бюджет внутри региона. И не оплачивать счета за лечение больного в другом субъекте федерации. Для медучреждений стало рутиной судиться за деньги, которые им должны были заплатить за лечение пациентов из других регионов.
Например, ТФОМС Астраханской области в 2018–2019 годах направил иски к ТФОМС Калмыкии о долгах на сумму более 128 млн рублей.
— У каждого территориального фонда есть свои медицинские организации, которые он должен финансировать, — объясняет ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. — А когда больной ушел в другой регион, то за ним должны уйти деньги. А значит, эти деньги не получит медицинская организация в этом регионе. Значит ТФОМС любой ценой будет оставлять пациента в своем регионе. Это в некотором роде ограничивает права пациентов в выборе медорганизаций.
Все это приводит к колоссальным долгам больниц. Например, к началу 2019 года в Кузбассе каждое второе медучреждение имело задолженность, в том числе 429 млн рублей просроченной.
Больницы в долгах — чего им ждать и как выйти из ситуации?
Сейчас просроченная кредиторская задолженность медицинских организаций в стране свыше 14 млрд рублей. Этим летом уполномоченный при президенте по защите прав предпринимателей Борис Титов сообщал, что в Башкирии долги 14 медорганизаций превышают 100 млн рублей, медучреждения Московской области задолжали около 250 млн рублей.
— У нас накопилось в здравоохранении масса проблем, которые невозможно решить без дополнительного финансирования, — говорит Гузель Улумбекова. — Просто невозможно! И это главное. Но финансирование будет только сокращаться. С поправкой на инфляцию расходы на здравоохранение в 2021 году по сравнению с 2020-м годом сократятся на 3%, а к 2023 — на 4%.
Это произойдет преимущественно за счет федерального бюджета. Его расходы с поправкой на инфляцию уменьшатся на 14% к 2021-м году и на 23% к 2023 году. Минздрав предполагает, что фонд ОМС вырастет в следующем году на 7%. Но это невозможно. Пандемия ведет к экономическому кризису. Сокращаются зарплаты, за счет которых фонд ОМС собственно и пополняется.
Страховщик должен заботиться о клиенте в любой ситуации, относится ли это к системе ОМС?
Федеральный фонд ОМС и Территориальные фонды заняты сбором страховых взносов, они следят за работой страховых медорганизаций, выполнением законодательства об ОМС властями регионов.
Страховые медорганизации должны представлять и защищать интересы пациентов, контролировать качество оказанного лечения и отвечать за него, так же, как и медучреждение, которое оказывает услуги.
Например, если в больнице пациенту предлагают купить лекарство, он может позвонить своему страховщику и пожаловаться. Если ему кажется, что лечение оказывается не должным образом, также нужно звонить в страховую. Страховщик должен следить, чтобы пациенту последовательно и вовремя была оказана вся необходимая помощь.
Так должно быть. В реальности страховые компании часто занимаются проверкой уже оказанных услуг. Сверяют то, что написано в документах медучреждений, с тем, что обозначено в стандартах Минздрава. То есть на качество лечения пациента это никак не влияет, так как все происходит постфактум. Более того, проверяется около 10% случаев оказания медицинской помощи. За не соответствие ее стандартам страховщики медорганизацию штрафуют.
Чем такая система выгодна страховым компаниям?
Страховые компании получают от 15 до 25% от выписанных штрафов и понятно, что они сильно заинтересованы в количестве этих штрафов. Поэтому многие из них выписывают за неправильно оформленную медицинскую документацию.
— Штрафы сами по себе — это неправильно, они забирают деньги у больниц которые и так все в долгах, — считает Улумбекова. — А уж штрафы, за которые проверятель еще получает деньги в карман, вообще ужасно. Это абсурд.
Сейчас страховые компании действуют как канал, по которым деньги текут сразу в двух направлениях — в клиники на больных и обратно в бюджет через штрафы. С любой транзакции страховщик получает прибыль.
— Проблема в том, что существующая система рассчитана на полный объем финансирования, а объем финансирования у нас в два раза меньше, — признает Владимир Гришин. — Поэтому в этих условиях мы можем сказать, что практически обязательного медицинского страхования в стране как такового нет. Наше здравоохранение из страхового превращается просто в платное, — комментирует Владимир Гришин.
О том, что страховые организации должны быть исключены из системы ОМС говорят уже очень давно.
— Система здравоохранения — это поезд, движение которого нельзя остановить ни на минуту, — объясняет Гузель Улумбекова. — И если убрать страховщиков, то сначала их функции надо передать, например, Территориальным фондам ОМС. Все-таки кто-то должен контролировать деятельность медорганизаций.
Что изменит реформа ОМС?
В Госдуму Минздравом и ФОМС внесен пакет поправок в федеральный закон 326 . Эти поправки предполагают, что федеральные медицинские центры будут получать деньги напрямую из федерального фонда ОМС, а не через страховые медорганизации.
— Федеральные учреждения очень сложны для финансирования, — комментирует Владимир Гришин. — Там есть наука, есть подготовка кадров, там есть практика. Поэтому федеральный фонд ОМС давно хотел напрямую их финансировать, без участия страховых компаний. А раз страховые компании не участвуют в этом сегменте, то в целом посмотрели на то, сколько они денег получают. Кто их получает. Как формируется их прибыль. Решили уменьшить норматив страховых компаний на ведение дела. А как только норматив на ведение дела будет уменьшен, то, соответственно, часть страховых компаний может уйти с рынка.
Согласно поправкам, оплата расходов страховых компаний за ведение дел снижается вдвое с 1–2% до 0,5–1%.
— Основные, кто пострадают от этих поправок — это субъекты федерации, страховые организации и частные медицинские организации, — считает Виталий Омельяновский заведующий лабораторией оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС.
По его мнению, возникнет еще больший дефицит средств на уровне региона.
— Представьте было у региона, например, 100 рублей. Они распределяли их как хотели между своими организациями, кого-то за эти деньги со скрипом отправляли в федеральные клиники. И вот у них забирают 20 рублей в федеральный кошелек и говорят: они все еще ваши, но тут полежат и вы можете их тратить только на лечение своих больных в федеральных клиниках. Значит денег станет меньше для клиник региональных. Не так давно по полису ОМС стало можно лечиться в частных клиниках. Но теперь с этим станет сложнее. Так как регионы будут стараться в первую очередь распределить деньги между своими государственными клиниками.
После поправок лечиться будет еще сложнее?
Кроме того пакет поправок оговаривает введение планирования объемов медпомощи жителям одного региона в медорганизациях другого субъекта (комиссия будет распределять объемы медпомощи между организациями другого региона исходя из потребностей жителей и мощности учреждений). И это вызывает у пациентских организаций напряженную обеспокоенность.
— Получить пациентам помощь в другом регионе будет сложнее, — говорит Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов. — Сложнее в связи с тем, что вводятся жесткие лимиты объемов такой помощи.
В каждом регионе в рамках территориальной программы будет выделен лимит объемов медпомощи, которые могут быть оказаны жителям этого региона в других субъектах, поясняет Жулев. Если все лимиты будут исчерпаны, люди просто не смогут получить помощь в другом регионе.
— Мы понимаем, что бюджет не безграничен, но хотелось бы понять в случае исчерпания этих лимитов — будут ли какие-то механизмы, позволяющие выделять дополнительное финансирование? Иначе для пациентов лечение в других регионах будет крайне ограничено. Пациенты будут конкурировать, чтобы успеть попасть в этот лимит. В начале года это будет проще, а ближе к концу года — сложнее.
Для федеральной медицинской помощи в каждом регионе тоже будет введен определенный лимит. Кто и как будет устанавливать эти лимиты, пока не ясно.
— Мы боимся, что регионы бросятся вычерпывать эти федеральные лимиты потому что так можно сэкономить у себя, — говорит Жулев, — направлять более дорогостоящих пациентов в федеральную клинику, экономя территориальный бюджет. И что будет происходить, когда эти лимиты исчерпаются где-то к середине года? Что будет с оставшимися пациентами?
Почему проблема нехватки денег решается введением жестких ограничений?
— Сейчас, чтобы решить этот коллапс ОМС, можно идти двумя путями, — объясняет Юрий Жулев. — Можно добавить денег, чтобы покрыть потребность в лечении. И второй путь — денег не добавлять, а ввести жесткие лимиты. Вот вам 100 рублей дали, вот как хотите в рамках этих 100 рублей, так и живите. Просто эти поправки перекрывают все возможности демократичного пути выдачи медицинских направлений на медицинскую помощь в федеральных клиниках и клиниках другого региона.
Сейчас оба законопроекта находятся в Госдуме и готовятся к первому и второму чтению.
— Будут усугубляться проблемы здравоохранения, будут умирать люди, — считает Гузель Улумбекова. — Будет расти недовольство. То, что бюджет здравоохранения не увеличивается — это угроза безопасности нашей страны.
