Три зловещих буквы: АФС

[Admin]

Вокруг антифосфолипидного синдрома в акушерской практике на сегодня имеется изрядная неразбериха. Прежде всего, она касается диагностики: крайне редко диагноз пациентам ставится правильно – там, где истинного АФС нет, его ставят, а там, где его очевидно нужно искать, не диагностируют. Не повсеместно, конечно, но часто. Кроме того, при наличии диагноза необходимо соответствующее лечение, где тоже бывают отклонения от рекомендаций. Ну и, наконец, зачастую женщинам дается заведомо пессимистичный либо излишне оптимистичный прогноз в отношении беременности, что тоже не идет на пользу совместной работе врача и пациента…

ЧТО ЭТО ЗА «ЗВЕРЬ»?

Слово «зверь» взяла не случайно. АФС, действительно, может предстать в виде катастрофически страшного заболевания, коварного и плохо поддающегося «дрессировке», то есть лечению. Однако это не всегда так.

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунное состояние, при котором в крови человека циркулируют патологические антитела: они родные ткани организма распознают как чужие и начинают иммунную атаку на них – как на чужеродный агент. Это антитела к фосфолипидам, которые являются компонентами абсолютно всех клеток организма. Поэтому теоретически АФС может поражать любой орган: нервную систему, почки, кожу, печень, однако наиболее частыми проявлениями становятся сосудистые тромбозы и акушерская патология.

Для беременности АФС опасен как невынашиванием (потеря плода может произойти на любом сроке), так и тяжелыми осложнениями, такими как отслойка плаценты, задержка роста плода, преэклампсия (высокое давление, белок в моче, нередко требуется срочное родоразрешение), преждевременные роды. Мне доводилось консультировать женщин, которые теряли по 7, 10 и даже 13 беременностей по вине АФС, об одном таком случае расскажу чуть позже. Без специального лечения шанс благополучно выносить беременность весьма мал.

У КОГО НУЖНО ИСКАТЬ АФС

В обязательном порядке подлежат обследованию на АФС все женщины, у которых случилась хотя бы одна потеря плода на сроке более 10 недель либо было три и более потери плода на сроке до 10 недель.

Принципиальным является не срок, когда зафиксирован неблагоприятный исход беременности (зачастую это происходит во время 1 скрининга, в 12-13 недель), а срок, на котором эмбрион остановился в развитии (тогда врач УЗИ пишет, какому реально сроку соответствует эмбрион, и, как правило, он меньше, чем срок проведения УЗИ).

Кроме того, в акушерстве анализ на АФС обязательно должны сдавать все пациентки с тромбозами во время беременности, послеродовом периоде, тромбозом на фоне приема оральных контрацептивов. Тромбоз может быть как венозным, так и артериальным (в частности, инсульт или инфаркт).

КАК СТАВИТСЯ ДИАГНОЗ

На АФС берется анализ крови, определяется титр (количество) специфических антител. Если титр достигает диагностически значимых цифр, это является лабораторным критерием АФС. Однако для формулировки диагноза необходимо наличие также хотя бы одного клинического критерия.

Это может быть:

- потеря плода после 10 недель;

- три и более потери плода до 10 недель;

- преждевременные роды до 34 недель по причине преэклампсии или плацентарной недостаточности;

- сосудистый тромбоз.

КАКИЕ ШАНСЫ?

Без лечения, честно скажу, невысокие. Беременность при наличии антифосфолипидного синдрома ведется на постоянном приеме разжижающих препаратов, причем это единственная ситуация, когда низкие дозы аспирина и гепарина (уколы в живот) назначаются одновременно, с самого малого срока и до конца беременности. По-другому никак, но это дает реальную возможность таким пациенткам стать мамами. Необходимо постоянное наблюдение гемостазиолога, контроль титра антител в крови, при необходимости – коррекция дозы препаратов.

На вопрос о шансах я отвечаю всегда уклончиво. Очень много женщин с АФС благополучно родили на фоне адекватной терапии, в том числе и под моим наблюдением. Однако бывают случаи из серии «природу не обманешь», когда все усилия врачей оказываются безрезультатными. Хочу поделиться случаями из моей практики с разными исходами беременности.

СЛУЧАЙ 1: АФС ВО ВСЕЙ КРАСЕ

Этой женщине было 36 лет, и она имела за плечами уже 12 неудачных беременностей. 11 из них – выкидыши на малых сроках, а одну беременность прервали на сроке 22 недели, потому что у пациентки случился инсульт (тромбоз сосудов мозга, тоже одно из проявлений АФС). Диагноз ей поставили задолго до меня, больше 10 лет она не пыталась забеременеть, но вот пришла – на сроке 8-9 недель. Я, разумеется, назначила ей все необходимые препараты, но, честно говоря, это уже был срок упущенных возможностей. Лечение при АФС должно начинаться буквально с «первой секунды» беременности, а лучше – еще до ее наступления. Однако первый триместр прошел хорошо, УЗИ-скрининг отклонений не выявил, а вот после 22-23 недели появилось стойкое нарушение маточно-плацентарного кровотока. Титры антител у нее были просто космические, в отделении патологии беременности женщине дважды проводили плазмаферез, доза разжижающих препаратов была увеличена, но все безрезультатно – на сроке 26-27 недель на консилиуме было принято решение о родоразрешении, поскольку кровоток уже стал практически нулевым, и ребенок мог погибнуть в любой день. Девочка была рождена экстремально маловесной, около 680 граммов, и, к сожалению, не выжила. Женщина, конечно, очень горевала, но врачей в своей беде не винила, понимая, что, к сожалению, гарантий в ее случае дать никто не смог бы. Больше она решила попыток забеременеть не предпринимать.

СЛУЧАЙ 2: ХЕППИ-ЭНД

Другая женщина, молодая, здоровая, красивая, обратилась после того, как ее малышка остановилась в развитии на сроке 26-27 недель. Это было страшное горе для семьи, ничто не предвещало беды. Абсолютно никаких заболеваний, все члены семьи здоровы… Но обследование выявило очень высокие титры антифосфолипидных антител.

Следующую беременность мы планировали совместно, и лечение начали еще во время фертильного цикла, то есть до зачатия. Прием аспирина и разжижающие уколы продолжали всю беременность, без перерывов. На сроке 20-21 неделя было зафиксировано нарушение маточно-плацентарного кровотока, что слегка подкосило было наш моральный дух (помним, что все начиналось, как в предыдущем случае), однако назначение дополнительно озонотерапии помогло нормализовать кровоток. Женщине также я рекомендовала занятия йогой для беременных, которые она с удовольствием посещала (угрозы прерывания, открытия шейки, предлежания плаценты у нее не было, поэтому йога не была противопоказана). В дальнейшем беременность протекала без каких-либо осложнений, и в срок родился чудесный мальчик с отличным весом, который растет здоровым, опережая в росте сверстников чуть ли не на голову! При этом титр антител оставался высоким всю беременность и после нее.

МОРАЛЬ

АФС – патология непредсказуемая. Точное соблюдение рекомендаций и адекватное лечение необходимы, однако даже это не гарантирует в 100% случаев положительного результата.

https://www.proaist.ru/articles/tri-zlo ... t=21266402