Коллегам. Case report про острый тяжелый миозит как осложнение гриппа В
Впервые столкнулся с таким диагнозом, раньше даже не слышал о таком. Когда разместил случай в закрытой группе для врачей - некоторые коллеги написали, что видят такое регулярно, случай не уникальный. Но еще больше коллег отметило, что, как и я, впервые о таком слышат. Поэтому поделюсь в блоге, кому-нибудь пригодится.
27 марта 2018 ко мне в кабинет принесли на руках мальчика 5 лет 11 мес. Сам он идти не мог.
Жалобы и анамнез (см также напечатанный листок мамы)
Ребенок заболел остро. 21 03 вечером мать забрала его из детского сада с лихорадкой 39, гиперемией век, бледностью, вялостью, головной болью в области лба. 22 03 насморк, лихорадка до 39 два пика, выраженная слабость, отказ от еды (пил много). Мать сама провела экспресс-тест на грипп, показал положительный результат на грипп В, начала давать Тамифлю. 23 03 кашель влажный усилился, сильная заложенность носа, лихорадка до 39, лежал весь день (от слабости). 24 03 ребенок ожил, лихорадка снизилась, вернулся аппетит, играл активнее. 25 03 спал на 2 часа дольше обычного, проснулся с жалобой что «не может встать на ноги», из-за сильной боли в обеих голенях (только при движении, в покое не болит). С тех пор не может встать на ноги, но может ползать на четвереньках, и совершать любые движения, не требующие напряжения икроножных мышц. 26 03 педиатр отменила тамифлю, направила на анализы, в них КФК 13600 (норма 40-170), КФК-МВ 150 (норма 0-24) , ЛДГ 1215 (норма 0-615) Сейчас от болезни сохраняется небольшой насморк, кашель. Самочувствие не нарушено, играет, кушает — как обычно. Передвигается только на руках у отца или на четвереньках. Ребенок и вся семья вакцинировались в этом сезоне против гриппа
Объективный статус:
температура 36,6
ЧД 16 в минуту
ЧСС 76 в минуту
Кожные покровы чистые, умеренной влажности. В зеве налетов и гиперемии нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены. Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.
Локальный статус:
Кожа ног везде обычной температуры, отеков нет, движения в коленных суставах в полном объеме, ткани вокруг коленных и голеностопных суставов интактны. Голени находятся в тонусе, ребенок не может их расслабить. Пальпация голеней слегка болезненна. При попытке отводить стопу — легкое усиление боли в голени, при попытке приводить ее (при натяжении икроножных мышц) — резкая боль в голени.
Диагнозы:
[M60.9] DS Грипп В, период стихания симптомов. Доброкачественный острый детский миозит (Benign acute childhood myositis, BACM) икроножных мышц
Медикаментозная терапия:
Рекомендовано:
1) Физический покой
2) Нурофен по 8 мл до 3 раз в день только при боли
3) Сдать биохимический анализ крови на АСТ, АЛТ, Креатинкиназа, креатинин, мочевина, ЭХО-КГ и ЭКГ
***** Выслушав маму, и проведя осмотр - я честно признался, что впервые сталкиваюсь с таким. Я надеялся на транзиторный синовит
https://vk.com/wall-141911698_389
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1509481672442999
но оказалось совсем не похоже. Тогда мы с мамой сели гуглить, я ввел myositis child influenzae B creatinkinasa и практически сразу нашел ответ
Статьи по диагнозу BACM :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5099392/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4302556/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5429052/
Подробнее об интерпретации полученных анализов
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/486/2228/
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/486/2230/
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/486/2227/
В первые дни больше всего опасался рабдомиолиза, острой почечной недостаточности, тромбоза глубоких вен, синдрома Гийена-Барре и мышечной дистрофии Дюшенна с поздним стартом (раз в жизни уже видел Дюшенна)
В статьях пишут что нужен регулярный анализ мочи на миоглобин, чтобы не пропустить рабдомиолиз, но прогуглив и обзвонив львиную долю лабораторий в Москве, мы с мамой не нашли ни одной, которая бы его делала
http://pedemmorsels.com/benign-acute-childhood-myosit..
Классная таблица для дифдиагноза в таких случаях:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4302556/..
Статьи по рабдомиолизу
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3766249/
https://emedicine.medscape.com/article/1007814-overview
Статья Creatine Kinase High in Children: A Practical Approach
https://www.ecronicon.com/ecpe/pdf/ECPE-03-00073.pdf
Статья NONBACTERIAL MYOSITIS
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3043460/
*****
Сразу после визита ко мне началась самостоятельная положительная динамика: стал осторожно ходить на носочках. Динамика через два дня (29 03 2018) - двигается уже как обычно, иногда дискомфорт, боль. В анализах наметилась положительная динамика, КФК снизилась до 8159. Динамика сегодня (31 03 2018) - внешне полностью здоров. Четыре дня назад я ни за что бы не поверил, что настолько яркие симптомы могут настолько быстро уйти.
...Через 1-2 недели сдадим анализы, в которых были отклонения, повторно - получим норму и окончательно успокоимся. Если вдруг не норма - дообследуем, но уже почти не остается сомнений, что это был вирусный миозит.
