О технических ошибках и человеческом факторе

[Admin]

Приходила мама с девятимесячным малышом, которому педиатр ввела Адасель (вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка, вводится после 4 лет), вместо V1 Менактра (вакцина против менингококка, вводится с 9 месяцев). Упаковки этих двух вакцин чрезвычайно похожи, я сам всегда боюсь их перепутать. Раньше настолько же были похожи упаковки Пневмо23 и Ваксигрипа (сейчас обе ушли с российского рынка), я разок чуть не перепутал (вскрыл не тот шприц, приготовился вводить и заметил в последний момент), с тех пор у меня паранойя на похожие упаковки.

После введения вакцины врач, как всегда, отдала пустую коробочку матери, и семья только вечером обратила внимание что название вакцины в сертификате не соответствует названию на коробке, там вписана Менактра с серией от Адасель. Мать позвонила педиатру (получила извинения и заверения что эта ошибка не навредит ребенку), позвонила в Санофи (получила дежурные фразы про "исследования на детях до 4 летнего возраста с этой вакциной не проводились"), пришла ко мне чтобы получить третье мнение, чем все это могло навредить и когда теперь вводить R Пентаксим (через год от V3 Пентаксим или через год от Адасель).

Я как мог успокоил, сказал что это досадная ошибка, но никакого вреда вакцина нанести не может, так как ее состав аналогичен разрешенному в этом возрасте Инфанриксу, а дозы антигенов даже ниже чем в Инфанриксе. Порекомендовал просто не учитывать эту дозу в дальнейшем календаре и успокоиться. Не знаю, удалось ли успокоить и убедить, но старался.

В этом кейсе удивило меня другое. Я пытался убедить маму не держать обиду на врача, не лишать ее кредита доверия после этой досадной ошибки. Мол не ошибается только тот кто ничего не делает, мол теперь доктор будет в десять раз строже перепроверять все что вводит. И тут мама задала мне вопрос: "Вот вы сами хоть раз путали вакцины?" Я даже растерялся сперва, думал это очевидно. Ну, это как спрашивать велосипедиста: "А ты когда-нибудь падал с велосипеда?" Ну невозможно не падать с велосипеда если регулярно на нем ездишь, это просто данность.

Ну конечно да, иначе просто не бывает. Нельзя работать и не совершать ошибки, неважно, сторож ты или нейрохирург. Навскидку, из того что быстро вспоминается:
- я вводил третью менактру, забыв записать вторую (лишняя доза, двух было достаточно)
- я вводил вторую менактру через полтора месяца от первой (такая доза не может быть засчитана, вторая доза должна быть введена не ранее чем через 3 месяца от первой, пришлось потом вводить третью)
- я вводил пустой растворитель от Варилрикса ребенку, а потом замечал на столе невскрытый флакончик с лиофилизатом (то есть саму вакцину не ввел, только воду; пришлось разводить лиофилизат и колоть второй раз)
- я по невнимательности вводил взрослые (то есть двойные) дозы клещ-э-вака и гриппа детям
- я втыкал пустой шприц, вынутый из ребенка, в надколенник маме (ребенок вырывался, мать пыталась перехватить его ногой и траектории коленки и шприца пересеклись)
- я "менял местами" вакцины двойняшкам (первому вводил вакцины второго и наоборот),
- я вводил внутривенный ацикловир капельно быстро, и только после плохой переносимости капельницы узнал что он должен вводиться очень-очень медленно, и еще много чего было, всего и не вспомнить.

Разумеется, как только я замечал ошибку - я сообщал ее пациентам, извинялся, объяснял как ее исправить, не брал денег с семьи за вакцины введенные без пользы, писал служебную записку руководству клиники о нештатной ситуации и оказывал поддержку семье удаленно, когда это требовалось. К счастью, вакцины - одни из самых безопасных лекарственных препаратов, и превышение дозы или ошибочное введение почти никогда не может чем-либо навредить ребенку, кроме недополучения иммунной защиты. С другими лекарствами ставки могут быть очень высоки.

...Как снизить риск ошибки при введении препарата? Просить медицинского работника показывать что именно набирается в шприц и вводится в ребенка, до введения. Перепроверять его.

Водители попадают в ДТП, родители оставляют детей на пеленальнике одних и допускают падение, медики ошибаются с введением препаратов. Нужно прикладывать все усилия чтобы такого не случалось, но невозможно свести эти риски к абсолютному нулю, наивно было бы полагать что есть люди которые НИКОГДА не ошибаются.

В нашей стране сложилась очень дурная практика скрывать врачебные ошибки, из-за опасений юридического преследования. Такое заметание мусора под ковер только усиливает проблему, не копится статистика и опыт, не разрабатываются стратегии по снижению ятрогенных рисков, а значит ошибки повторяются снова и снова. Тем временем, в лучших мировых клиниках пытаются вести честную статистику https://medportal.ru/mednovosti/klinika-meyo-opubliko.. когда-нибудь и мы дорастем до этого.

PS Вот один из самых эффективных способов снижения врачебных ошибок: https://vk.com/wall10208768_5496

PPS На сайте сидиси есть гайд по техническим правилам введения вакцин детям, и в нем есть целый раздел про "что делать если произошла нештатная ситуация": засчитывать ли дозу Пентаксима, если часть вытекла на кожу (если вытекло менее половины - да, если более половины - следует ввести сразу еще одну дозу), следует ли вводить вторую дозу ротавирусной вакцины если ребенка вырвало сразу после проглатывания вакцины (нет, доза все равно считается введенной), можно ли засчитать вакцину Менактра если она введена подкожно (должна быть введена внутримышечно) - да, засчитываем, но лучше так не делать и тд.
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-re..

На сайте иммунайз-точка-орг есть раздел "ответы экспертов", и в нем отдельные статьи с ответами по каждой вакцине. https://www.immunize.org/askexperts/ И в каждой (каждой, Карл) обязательно экспертам задают вопросы "что делать если я накосячил и ввел вакцину неправильно", в том числе есть даже вопрос "я ввел вакцину против ротавируса (которая вводится в рот, проглатывается) внутримышечно - что мне теперь делать?" И эксперты отвечают не "ахаха, вот ты дебил, как вообще можно было ввести пероральную вакцину парентерально??", а "The rotavirus vaccine dose given by the intramuscular route is not valid and should be repeated by the oral route as soon as possible. In a review of such rotavirus vaccine administration errors, there usually were not adverse reactions, and those documented were limited to local reactions and general, brief irritability. See www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6304.pdf, page 81, for more information." Почувствуйте, что называется, разницу https://www.immunize.org/askexperts/experts_rota.asp

Надо не гнобить тех кто ошибается, а обучать, исправлять и принимать меры чтобы другие не повторяли ту же ошибку впредь.

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3572